בהתאם להנחיות משרד הבריאות וחוזרי הפסיכולוג הראשי, דוח אבחון פסיכודיאגנוסטי צריך לכלול מבנה ברור, שיטתי ומנומק, הנשען על אינטגרציה קלינית בין מקורות מידע שונים.
תבנית דוח אבחון פסיכודיאגנוסטי – ע"פ משרד הבריאות, 2026
- פרטים מזהים: שם הנבדק, גיל, תאריך לידה, מסגרת חינוכית או תעסוקתית, תאריך ההערכה, פרטי המאבחן ורישיון מקצועי.
- סיבת הפניה ומטרת האבחון: מי הפנה, מדוע הופנה כעת, ומהן השאלות האבחוניות המרכזיות.
- מקורות מידע וכלי האבחון: פירוט הראיונות, התצפיות, המסמכים שנבדקו והמבחנים שהועברו.
- רקע התפתחותי, רפואי, משפחתי וחינוכי: מידע רלוונטי להבנת מצבו הנוכחי של הנבדק.
- התרשמות קלינית: הופעה, התנהגות, שיתוף פעולה, קשר עם המאבחן, מוטיבציה.
- ממצאים קוגניטיביים: תפקוד אינטלקטואלי כללי וניתוח פרופיל תחומי החוזק והחולשה.
- ממצאים רגשיים ואישיותיים: בוחן מציאות, אפקט, מנגנוני הגנה, דימוי עצמי, יחסים בין אישיים, עיבוד טראומה במידת הצורך.
- אינטגרציה ודיון קליני: חיבור בין כלל הממצאים לכדי תמונה כוללת, אבחנה מבדלת במידת הצורך.
- אבחנות לפי DSM: אם ניתנות, יש לציין קוד אבחנה מלא ולהבהיר את הבסיס האבחנתי.
- המלצות: טיפוליות, חינוכיות, מערכתיות או המשך בירור.
- חתימה מקצועית: שם מלא, תואר, מספר רישיון, תאריך.
הערה חשובה לקוראים
הדוגמה המובאת בהמשך העמוד היא דוגמה לימודית בלבד, המבוססת על תבנית זו ועל עקרונות מקצועיים הנהוגים בישראל. כל הנתונים בדויים לחלוטין ואינם מתארים אדם אמיתי.
דוח אבחון פסיכודיאגנוסטי לדוגמא
חשוב לקרוא לפני שמתחילים: הדוח שלפניכם הוא דוגמה לימודית בלבד. כל השמות, הגילים, המקומות, האירועים והנתונים בדויים לחלוטין ונכתבו לצורכי למידה והמחשה של מבנה דוח פסיכודיאגנוסטי. אין להשתמש בדוגמה לצורך אבחון, טיפול, קביעת זכאות, או קבלת החלטות משפטיות או חינוכיות.
מה זה דוח אבחון פסיכודיאגנוסטי
דוח אבחון פסיכודיאגנוסטי הוא מסמך קליני שמטרתו להבין לעומק את התפקוד הרגשי, הקוגניטיבי והבין אישי של הנבדק או הנבדקת, באמצעות שילוב בין ראיון קליני, תצפית, מידע מהמסגרת או מההורים, ומבחנים פסיכולוגיים. הדוח מסכם ממצאים, מציג אינטגרציה קלינית ומציע המלצות טיפוליות וחינוכיות מותאמות.
הרציונל של הפסקה: לפני שמציגים דוגמה, חשוב לתת לקורא עוגן בסיסי של הגדרה ותפקיד הדוח. זה מייצר אמון, מבהיר ציפיות, ומפחית בלבול בין דוח פסיכודיאגנוסטי לבין דוחות אחרים כמו דידקטי או אבחון קשב.
דוח אבחון פסיכודיאגנוסטי לדוגמא
פרטי ההערכה וכלי האבחון
כלי האבחון שהועברו: WISC IV, BENDER II, HTP, TAT, רורשך, ראיון קליני עם המתבגרת, ראיון עם האם, תצפית קלינית במהלך מפגשי ההערכה.
הרציונל של הפסקה: רשימת הכלים היא שקיפות מקצועית. היא גם עוזרת לקורא להבין שהמסקנות נשענות על כמה מקורות מידע, ולא על התרשמות אחת.
סיבת הפניה ומטרת האבחון
נוגה שקד, בת 13 ו-11 חודשים, תלמידת כיתה ח, הופנתה לאבחון פסיכודיאגנוסטי ביוזמת שירותי הרווחה ובהסכמת ההורים, על רקע נסיגה בתפקוד לימודי וחברתי, היעדרויות מרובות מבית הספר, תנודות במצב הרוח, והתנהגויות סיכון מדווחות. מטרת האבחון היא להעריך את מצבה הרגשי והתפקודי, לזהות גורמי סיכון והגנה, לבחון את הקשר בין מצוקות רגשיות לבין תפקוד קוגניטיבי ולימודי, ולהציע המלצות טיפוליות חינוכיות ומשפחתיות.
הרציונל של הפסקה: זו פסקת המפה של הדוח. היא עונה על השאלות מי הפנה, למה עכשיו, ומה רוצים להבין. בדוח מקצועי תמיד מנסחים מטרות ברורות כדי שהדיון וההמלצות יהיו ממוקדים ולא כלליים.
רקע משפחתי וחינוכי
נוגה מתגוררת בעיר מרכזית עם אמה רוני בת 39 העובדת בעבודות טיפול וסיעוד, אביה תומר בן 44 עצמאי בתחום הובלות ושינוע, ושני אחים צעירים בני 10 ו-8. ההורים נשואים ומתארים דאגה רבה ומחויבות, לצד שחיקה ממושכת בקושי להציב גבולות עקביים ולשמור על סמכות הורית יציבה לנוכח מצבי רוח משתנים והתנהגויות מתריסות. נוגה לומדת בחטיבת ביניים מקומית. לפי דיווח ההורים והמסגרת עד סוף כיתה ו תפקדה ברמה סבירה, ובשנתיים האחרונות חלה ירידה הדרגתית במוטיבציה, עלייה בעימותים עם מבוגרים, הימנעויות משיעורים וירידה ניכרת בהישגים.
הרציונל של הפסקה: הרקע מציב את הקושי בתוך הקשר חיים אמיתי. הפסקהלא מתארת רק את הנבדקת אלא גם את הסביבה שמחזיקה או מתקשה להחזיק אותה. מידע על הורות ומסגרת עוזר להבין מה מחזק את הבעיה ומה עשוי לפתור אותה.
רקע התפתחותי ורפואי
ההיריון והלידה תוארו כתקינים. אבני דרך מוטוריות הושגו בזמן. בתחום השפה דווח על עיכוב קל בילדות המוקדמת ונוגה קיבלה טיפול קצר בקלינאות תקשורת סביב גיל 4 עם שיפור. ברקע אין מחלות כרוניות משמעותיות או טיפול תרופתי קבוע. ההורים מתארים רגישות לעומס רעש ולהצפה במצבים חברתיים. בשנה האחרונה דווח על קשיי שינה תקופתיים ועל ירידה בתיאבון בתקופות לחץ.
הרציונל של הפסקה: סעיף זה עוזר להבחין בין קושי רגשי שנוצר סביב אירועים לבין פגיעות התפתחותית מוקדמת שיכולה להשפיע על התפקוד. זה גם מייצר בסיס לאבחנה מבדלת ולהמלצות המשך.
אירועים משמעותיים ותיאור מצוקה נוכחית
במהלך השנה האחרונה דווח על אירוע בין אישי מלחיץ ומטלטל שתרם לעלייה בחרדה, הימנעויות, בושה וירידה בתחושת ביטחון. נוגה מתארת תחושת בדידות וחוסר אמון, לצד רצון להיות שייכת. ההורים מציינים כי מאז האירוע חלה החרפה בהתנהגויות סיכון והתרחקות מחברות. היא נמצאת בקשר טיפולי עם מטפלת לנוער בתדירות שבועית, מתארת קשר מיטיב אך מתקשה לשמור על יציבות רגשית כאשר תחושת הביטחון הסביבתית מתערערת.
הרציונל של הפסקה: בדוח טוב מתארים סטרס משמעותי באופן ענייני ומינימלי בלי פרטים גרפיים. המטרה היא להבהיר שיש גורם טראומטי או מאיים ולהראות את ההשפעה שלו על תפקוד.
הופעה והתנהגות במהלך האבחון
נוגה הגיעה לשני מפגשים בליווי האם. הופעתה מטופחת ולעיתים בוגרת מעט ביחס לגילה. בתחילת המפגש נראתה דרוכה ומרוחקת, אך בהמשך יצרה קשר יציב עם הבוחנת ושיתפה פעולה עם כלל המטלות. במצבים תובעניים נצפו אמירות של ייאוש וזלזול עצמי ונטייה לוותר מהר, לצד רגעים של מאמץ והתמדה כאשר קיבלה חיזוק והכוונה ברורה. השיח היה קוהרנטי, ענייני ומכוון מטרה, עם נטייה לקונקרטיות ולתיאורים פשוטים יחסית.
הרציונל של הפסקה: ההתרשמות הקלינית היא מקור מידע מרכזי שאי אפשר לקבל מציונים. היא מתארת קשר, מוטיבציה, ויסות ותפקוד בזמן אמת. זה גם עוזר להסביר אם תוצאות מבחנים הושפעו מדכדוך, חרדה או התנגדות.
ממצאים קוגניטיביים
תפקוד אינטלקטואלי כללי
ב-WISC IV התקבל תפקוד כללי בטווח הנמוך מאוד עם שונות פנימית בין תחומים. בלטו חולשות בתחום ההבנה המילולית ובהמשגה, לצד נקודת חוזק יחסית בזיכרון עבודה. במהלך המטלות נצפתה השפעה רגשית בולטת על הביצוע, כולל ירידה במאמץ, נטייה להתייאש, ותלות גבוהה באישור הבוחנת, באופן שעשוי להנמיך ביצועים ולצמצם את יכולת ההערכה של הפוטנציאל הקוגניטיבי במלואו.
הרציונל של הפסקה: בדוח מקצועי לא מסתפקים בציון IQ. מציגים פרופיל, פערים והשפעות רגשיות. זה חשוב כי תפקוד בזמן משבר יכול להיראות נמוך מהיכולת האמיתית.
תפקוד גרפו מוטורי ותפיסה חזותית
ב-BENDER II התקבלו ביצועים בטווח נמוך עד גבולי, עם פער בין עבודה מול מודל לבין עבודה מהזיכרון. ההתרשמות הייתה כי חלק מהקושי נבע מירידה במאמץ ומנטייה לוותר כאשר החוויה הפנימית הייתה של חוסר מסוגלות, ולא רק ממגבלה גרפו מוטורית בסיסית. בציורים החופשיים נצפו קו משתנה, ארגון מרחבי חלקי ומאמץ לא יציב, באופן שעשוי לשקף מתח פנימי ותנודתיות.
הרציונל של הפסקה: סעיף זה בודק אינטגרציה חזותית מוטורית והתארגנות, אבל גם מספק מידע רגשי עקיף על תפקוד תחת לחץ.
בוחן מציאות ותהליכי חשיבה
בוחן המציאות נמצא תקין בעיקרו. החשיבה מאורגנת, רציפה ולוגית, ללא עדות לסטיות חשיבה. יחד עם זאת, סגנון החשיבה נוטה לקונקרטיות ולפשטות, עם קושי להתפתח לעיבוד סימבולי מורכב. נוגה נראתה רגישה מאוד לפגיעה בדימוי העצמי, דבר שהפחית את הגמישות המחשבתית במצבים תובעניים.
הרציונל של הפסקה: זהו סעיף חובה ברוב הדוחות משום שהוא עונה על שאלה קלינית בסיסית האם יש אחיזה במציאות. בנוסף הוא מתאר רמת בשלות חשיבתית וסמליות, שהן קריטיות להבנת יכולת עיבוד רגשי וטראומה.
ממצאים רגשיים לפי מבחנים השלכתיים
אפקט חרדה ודכדוך
עלתה תמונה של חרדה גבוהה ותחושת פגיעות, לצד דכדוך, בושה ואשמה. ניכרת רגישות לדחייה וחוויה של סכנה ביחסים, לצד רצון להיות שייכת. יחד עם זאת קיימת יכולת בסיסית למגע עם רגש ולהבעה ישירה של כאב במילים פשוטות, המצביעה על פוטנציאל לעיבוד טיפולי כאשר ייבנה מרחב בטוח ויציב.
הרציונל של הפסקה: כאן מתרגמים את התמונה הרגשית לשפה קלינית וממוקדת. זה החלק שמסייע לקוראים להבין מה הדומיננטיות הרגשית ומה מוקדי הטיפול.
הבהרה מושגית: מנגנוני הגנה וכוחות נפש
לפני פירוט החלק הבא בדו"ח האבחון, נבצע הבהרה מושגית בנוגע לנושא הבא. בכל דוח פסיכודיאגנוסטי נהוג להתייחס הן למנגנוני ההגנה והן לכוחות הנפש של הנבדק, משום ששני ממדים אלו משקפים את האופן שבו האישיות מתארגנת סביב מצוקה. מנגנוני הגנה הם תהליכים פסיכולוגיים, לרוב לא מודעים, שתפקידם להגן על האדם מפני הצפה רגשית, חרדה, בושה, אשמה או כאב נפשי. ההגנות אינן "בעיה" כשלעצמן; הן דרכי הישרדות של הנפש, שהתפתחו כדי לשמור על יציבות פנימית כאשר החוויה מאיימת מדי. עם זאת, כאשר ההגנות נוקשות, פרימיטיביות או מופעלות בתדירות גבוהה מדי, הן עלולות לצמצם גמישות, לפגוע בקשרים בין־אישיים ולהקשות על עיבוד רגשי.
דוגמאות להגנות נפוצות:
-
פיצול (Splitting): חלוקה דיכוטומית של אנשים או מצבים ל"טובים לגמרי" או "רעים לגמרי", ללא יכולת להחזיק מורכבות. ההגנה מתרחשת כאשר מורכבות רגשית מאיימת מדי (לדוגמה: דמות נתפסת כמושלמת, אך לאחר אכזבה קטנה הופכת ל"רעה לחלוטין").
-
השלכה (Projection): ייחוס רגשות, מחשבות או דחפים פנימיים מאיימים לאדם אחר. מאפשרת להרחיק מעצמי רגשות קשים, כגון קנאה, אשמה, תוקפנות (לדוגמה: אדם שמרגיש כעס אך טוען שאחרים "כועסים עליו").
-
רציונליזציה (Rationalization): מתן הסבר לוגי או מתקבל על הדעת להתנהגות שמקורה רגשי. מפחיתה אשמה ובושה (לדוגמה: "לא רציתי את העבודה הזאת בכלל", לאחר דחייה).
לקריאה בהרחבה על מנגנוני ההגנה השונים>>
לצד זאת, כוחות נפש מתייחסים למשאבים פנימיים וחיצוניים המאפשרים לאדם להתמודד עם מצוקה, להסתגל לשינויים ולשמר תקווה ותפקוד. כוחות עשויים לכלול יכולת ליצירת קשר, מודעות רגשית, סקרנות, התמדה, אינטליגנציה, תמיכה משפחתית, וכן פוטנציאל לצמיחה בתוך טיפול.
הערכה מקצועית מאוזנת אינה מתמקדת רק בקשיים, אלא בוחנת את הדינמיקה בין הגנות לכוחות: כיצד ההגנות מגינות אך גם מגבילות, וכיצד הכוחות יכולים להוות בסיס לשינוי ולבניית חוסן. ראייה אינטגרטיבית זו מאפשרת להציע המלצות טיפוליות המדגישות לא רק הפחתת סימפטומים, אלא גם חיזוק משאבים והתפתחות. בחלק הבא יתואר האופן בו מוצגות ההגנות והכוחות של האדם בדו"ח אבחון פסיכודיאגנוסטי.
הגנות ודרכי התמודדות
ניכרת נטייה למנגנוני הגנה ראשוניים במצבי הצפה, כולל פיצול בין טוב לרע, השלכה של פחד ואשמה החוצה, והיצמדות לפרטים קונקרטיים כדי להימנע ממגע עם עומק רגשי. במקביל נראית לעיתים הסתגלות יתר חברתית כדרך לצמצם דחייה, אך זו גובה מחיר ומגבירה שחיקה ותחושת זיוף פנימית. ההתמודדות נעה בין הימנעות והסתגרות לבין חיפוש קשר שעלול להפוך לפגיע.
הרציונל של הפסקה: סעיף ההגנות מסביר איך הנפש שורדת. הוא מאפשר להבין למה שינוי קשה ולמה לפעמים התנהגות שנראית לא הגיונית היא בעצם ניסיון הגנה.
דימוי עצמי ותפיסת עצמי
הדימוי העצמי של נוגה שברירי והיא נוטה להעריך את עצמה דרך כישלון, אשמה וחוסר ערך. היא מחפשת אישור חיצוני כדי לווסת, וחווה את עצמה כפגומה כאשר אינה עומדת בדרישות. לצד זאת ניכר גרעין תקווה ורצון לחזור למסלול וכן יכולת לזהות כוחות כאשר היא מרגישה מוחזקת ומוגנת.
הרציונל של הפסקה: דימוי עצמי הוא גורם מרכזי שמסביר מוטיבציה, התמדה בטיפול וסיכון להתנהגויות הרסניות. הוא גם מאפשר להמליץ על טיפול שמחזק מסוגלות ולא רק מדבר על בעיות.
יחסים בין אישיים ותפיסת האחר
נוגה מתארת רצון בקשר אך חוויה של יחסים כמסוכנים או בלתי צפויים. ניכרת רגישות לדחייה, חוסר אמון וקושי לייצר יציבות בקשרים. לעיתים נוצרת תלות מהירה בדמות מיטיבה לצד פחד מנטישה. ביחסים עם ההורים קיימת אמביוולנטיות, צורך בקרבה לצד כעס וחוויה שהם מתקשים להחזיק גבולות ולהגן באופן עקבי.
הרציונל של הפסקה: דפוסי קשר הם לב ההבנה הדינמית. הם גם מסבירים למה טיפול עובד או נתקע, ומדוע הדרכת הורים או עבודה מערכתית נדרשות.
סיכום ודיון
התמונה הכוללת מצביעה על מתבגרת עם פגיעות מסוימת בתחום השפה וההמשגה, לצד מצוקה רגשית משמעותית שעלתה בעקבות אירוע בין אישי מלחיץ. השילוב בין חרדה ודכדוך, ערך עצמי נמוך, מנגנוני הימנעות והגנות ראשוניות, וחוסר יציבות חברתית, תורם לנסיגה תפקודית לימודית וחברתית ולהתנהגויות סיכון. במקביל ניכרת יכולת ליצירת קשר טיפולי, כנות ורצון לשינוי, המעידים על פוטנציאל לעבודה טיפולית מיטיבה, במיוחד כאשר תיבנה סביבה מגינה עקבית ורב מערכתית.
הרציונל של הפסקה: זה החלק האינטגרטיבי. הוא מחבר בין כל הממצאים ומציג הסבר אחד קוהרנטי ולא רשימת סעיפים. בדוח פסיכודיאגנוסטי זה הקטע שקורא מקצועי באמת מחפש.
המלצות
מומלץ טיפול פסיכולוגי פרטני יציב בתדירות שבועית בגישה מותאמת טראומה וקשיי ויסות, עם דגש על יצירת ביטחון, עבודה על בושה ואשמה וחיזוק תחושת ערך עצמי. מומלץ המשך הדרכת הורים לצורך בניית גבולות עקביים, שפה הורית מגינה ושיתוף פעולה מול המסגרת החינוכית. מומלץ לבנות תכנית חינוכית תומכת הכוללת התאמות, ליווי רגשי בבית הספר ומענה להיעדרויות. במידת הצורך מומלץ מיפוי תפקוד הסתגלותי והערכה משלימה כדי להבחין בין פגיעות קוגניטיבית בסיסית לבין הנמכה תפקודית על רקע רגשי.
הרציונל של הפסקה: ההמלצות חייבות להיות נגזרות ישירות מהממצאים. הן גם צריכות להיות ישימות ורב מערכתיות כי מדובר בנוער, והטיפול לא מתרחש רק בחדר אלא גם בבית ובבית הספר.
