טיפול בהפרעות פסיכוסומטיות

מהן הפרעות פסיכוסומטיות?

כאשר מופיעים כאבים, מוגבלויות ותלונות גופניות אמתיות ללא כל הסברים פיזיולוגיים, נניח כי אלו הפרעות סומטיזציה/סומטופורמיות. בהפרעות אלו קושי ומורכבות נפשיים מוצאים את ביטויים באמצעות הגוף, בתסמינים פיזיים. לרוב, הסובלים מהפרעות אלו עסוקים עד מאוד בבריאותם ובכאבם, שאכן קיימים ופוגעים באיכות חייהם (לעומת אנשים המתחלים ומזייפים מחלות וכאבים על מנת להשיג דבר מה).

בבסיס הפרעה זו קיימת הנחה כי קיים קשר דו- כיווני בין הגוף והנפש, ויש לראות את האדם בשלמותו. פעמים רבות הסובלים מהפרעת פסיכוסומטית הינם אנשים שלא מסוגלים לבטא את מצוקתם הרגשית הן עקב אוצר מילים דליל והן עקב חוסר לגיטימציה חברתית לביטוי המצוקה. כמו כן, ההפרעות, מלבד היפוכונדריה, מאפיינות בעיקר נשים. בקרב ילדים הפרעות אלו שכיחות מאוד, ומתבטאות בעיקר במערכת העיכול, ההפרשה, ולרוב חולפות ללא טיפול.

מהו הטיפול המומלץ להפרעות פסיכוסומטיות?

ההפרעות הפסיכוסומטיות השונות מובילות למצוקה נפשית ופיזית עד כדי פגיעה בתפקוד, ומכאן החשיבות הרבה לטיפול בהן.

טיפול בגישה דינמית– פרויד, שטיפל רבות במטופלות עם ההפרעה הפסיכוסומטית “היסטריה” המכונה כיום הפרעת המרה, התבסס על העלאה ופירוש של הקונפליקטים והדחפים הלא מודעים המובילים להפרעת ההיסטריה, על מנת לתת ביטוי מילולי עבורם וכך לפתור את ההפרעה. כיום, ישנן גישות שונות לטיפול בהפרעות פסיכוסומטיות. הטיפול הפסיכולוגי נועד לבסס קשר בין המצוקה הרגשית לתסמינים הפיזיולוגיים, להקל על התסמינים ולאפשר לאדם לראותם ולפרשם באור שונה. כל אלו נועדו לסייע לאדם להפחית את מצוקותו הנפשית והפיזית כאחד. בטיפול הדינאמי המסורתי נרצה להעלות את הקונפליקטים הרגשיים שעלולים להיות מקור ההפרעה, לעבד אותן ולהבינם. נטפל בהיבטים הרגשיים ובמצוקות העולות מתוך החיים עם ההפרעות והכאב.

טיפול בגישה הקוגניטיבית- התנהגותית CBT–  נמצא כיעיל במספר הפרעות פסיכוסומטיות, כדוגמת תסמונת המעי הרגיש. על פי גישה זו, בבואנו לטפל באדם הסובל מהפרעה פסיכוסומטית, ישנם ארבעה שלבים;

1. פסיכואדוקציה- מתן הסברים למטופל אודות הקשר בין הגוף לנפש, תוך הכרה בכאבים ובתסמינים מהם הוא סובל, ולגבי מהות הטיפול.

2. בירור מלא של התסמינים- חשוב לנו לברר באופן מפורט על התסמינים מהם המטופל סובל, הייחודים לו. כמו כן נרצה לדעת על תולדות ההפרעה, האם הופיעה כבר בילדות ומה היה יחס ההורים אל הפרעה זו, האם היו גורמי חיים משמעותיים בעת התפרצות ההפרעה, האם היא מחמירה במצבים מסוימים ועוד.

3. הטיפול עצמו- לעיתים נשתמש ביומן מעקב בו המטופל מתעד את התסמינים לאורך השבוע, מתי הם מופיעים, מחמירים, לאור אילו סיטואציות, מה היו הרגשות והמחשבות של המטופל לאור התסמינים וכדומה.  יומן זה יאפשר לנו ביחד עם המטופל לברר האם ישנם דפוסי התנהגות ומחשבות לא אדפטיביות המשמרים את התסמונת, ולאחר מכן למצוא מחשבות אחרות, אדפטיביות ומציאותיות יותר שיחליפו את המחשבות הקודמות. עוד, נציע התנהגויות אחרות, נעבוד על דפוסי ההימנעות שרבים מן המטופלים מפתחים לאור ההפרעה ונבצע חשיפות הדרגתיות במידת הצורך.

4. נלמד את המטופל טכניקות להרגעה, הרפיה ושליטה על התסמינים כגון מיינדפולנס, שנמצאו כיעילות בהפחתת תסמינים ובהעצמת תחושת השליטה העצמית של המטופל. היפנוזה- בטיפול בהיפנוזה נרצה להעלות מהלא מודע של המטופל למודע את המקור הרגשי של התסמינים ולעורר את יכולת הריפוי של הגוף.

במקרים מסוימים, מלבד הטיפול הפסיכולוגי יש צורך גם בטיפול תרופתי בתרופות נוגדות דיכאון וחרדה, ובטיפולים משלימים כגון פיזיותרפיה.

מהם הגורמים להפרעה פסיכוסומטית?

גורמים פסיכולוגיים

פירוש המילה “סומה” הינה גוף והמילה “פסיכה” הוא נפש.  התיאוריות הפסיכולוגיות מנסות להסביר את מקורותיה הנפשיים של הפרעות אלו המתבטאות דרך הגוף. פרויד, הוגה התאוריה הפסיכואנליטית, תיאר כי הפרעות נפשיות המתבטאות בצורות פיזיות הינן נוירוזות- כלומר הפרעות אלו הן ביטוי לקונפליקטים נפשיים לא מודעים הקשורים לדחפים מיניים מתקופת הילדות. הדחף, שהינו אנרגיה פסיכוסומטית, מחפש סיפוק על מנת להגיע לאיזון המתח הנפשי. בחיפוש זה הדחף נע בין אזורים בגוף שהינם בעלי מוכנות עצבית. הביטוי של הדחף באזורים אלו מופיע כגירויים של מערכת העצבים וגורם להיסטריה/הפרעת המרה- שהינה אחת מההפרעות הפסיכוסומטיות. כשנתקל פרויד בתופעות פסיכוסומטיות אחרות שאינן הגיבו לטיפול שסייע בהפרעות המרה, הוא כינה אותן “נוירוזות אקטואליות” והגדירן כעודף של אנרגיה הזקוקה לפורקן מיידי (פרויד, 1966).

האנרגיה המצטברת במערכת העצבים נוצרת לנוכחת תגובת חירום, כאשר היא לא באה לידי פורקן היא עלולה להפוך לתסמין פסיכוסומטי (לוין, 2009).הוגה נוסף שהתייחס להפרעות אלו הינו פייר ז’אנה, שטען כי “היסטריה” הינה הפרעה סומטית שמתפרצת על רקע של זיכרונות טראומטיים מנותקים הבלתי ניתנים להכלה. מלאני קליין, פסיכואנליטית חשובה, ייחסה את הפרעות הפסיכוסומטיקה לתפקודים הביולוגיים של הגוף ובפנטזיה. התסמין הגופני הינו תזכורת לכך שהגוף מתהווה ונוכח בכל התופעות הנפשיות, והוא למעשה זיכרון לחוויות פיזיות מהעבר המשפיעות על הנפש בהווה. הפסיכואנליטיקאי ויניקוט טען כי מקור התסמינים הפסיכוסומטיים הינם בקשר הראשוני בין התינוק ואימו. כשלים מוקדמים בהחזקה של האם את תינוקה הובילו לפיצול בין הגוף והנפש, וכך לקשיים ביכולת להתמודד עם רגשות ולחרדות ראשוניות שאינן עובדו באופן מילולי ובאות לידי ביטוי באופן גופני (winnicott, 1949).

לדבריו, מטופלים עם תסמינים פסיכוסומטיים משליכים את החרדה אל גופם ונרגעים על ידי היצמדות לאובייקט כלשהו  (Mcdougal, 1986). מטופלים אלו הינם בעלי מבנה אישיות הכולל קשיים בויסות וביכולות האסוציאטיביות, וכן קושי לבטא פנטזיות ולהתרחק מהאובייקט הממשי. אל מבנה אישיות זה מתקשר המושג “אלקסיתימיה” שפירושו “ללא מילים ורגשות”- קושי לחבר את התסמינים לרגשות וכן קושי ביכולת ההסמלה והדימיון. זאת אל מול יכולת נרחבת לתיאור תסמינים פיזיולוגיים.

גורמים פיזיולוגיים

בשנים האחרונות הולכת וגוברת ההכרה במחקרים כי הגוף והנפש קשורים זה בזה ומשפיעים זה על זה, וכי לא ניתן להתייחס אליהם כיחידות נפרדות. כך למשל, התברר כי המערכת החיסונית מושפעת ממצב ומצוקות נפשיות, למשל במצבי לחץ ומצוקה כרוניים. כאשר האדם נתקל במצב שכזה, מערכות הגוף מתגייסות להתמודדות, וכחלק מהשינויים הפיזיולוגים המתרחשים נפגמת יעילות מערכת החיסון, והגוף פגיע יותר להשפעה של וירוסים וחיידקים. עוד, נמצא כי המחשבות והרגשות משפיעים על מערכות הגוף- המחשבות מובילות לשחרור חומרים שונים בגוף כמו הורמונים, חלבונים, אנזימים, כדוריות דם ועוד, המשפיעים בתורם על הרגשות שלנו ועל תהליכים פיזיולוגים שונים כגון קצב הלב, לחץ דם, מתח שרירים, מערכת העיכול וההפרשה ועוד. גם תפקוד מערכת העיכול מושפע מאוד ממצב נפשי, בעיקר ממתח ולחץ.

כיצד מאבחנים הפרעות פסיכוסומטיות?

רופא המשפחה פעמים רבות הינו הגורם הרפואי הראשון אליו מגיע אדם עם מצוקה נפשית. כ20-30% מפניות אלו מתבררות כדיכאון, חרדה, לחץ נפשי והפרעות פסיכוסומטיות (Ansseau et. Al, 2004). למצוקות נפשיות מתווספות לעיתים סימפטומים גופניים לא מוסברים, וחלקם יאובחנו עם הפרעה פסיכוסומטית. ל 30-70% מהתסמינים הסומטיים לא נמצא הסבר אורגני מובהק, והטיפולים והתרופות אינם מקלים לגמרי (Kroenke, Arrington & Mangeksdorff, 1990). הסבירות כי הרופאים במקרים אלו ישוחחו עם המטופל על ההיבטים הנפשיים של התסמינים הינה נמוכה, הן עקב חששם של הרופאים מתגובת החולה על מצב נפשי כמקור התסמינים, והן עקב חשש מאבחנה שגויה שתוביל לנקיטת הליכים משפטיים נגד הרופא. העדר אבחון של ההפרעות הפסיכוסומטיות עלול להגביר את מצוקת החולה, ללקיחת תרופות מיותרות ועוד, ולכן ישנה חשיבות רבה לאבחון מדויק ונכון.

על מנת להקל את האבחון, במהדורה החמישית והאחרונה של ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי- ה-5-DSM, קיימים קריטריונים לאבחנת תסמינים סומטיים והפרעות הקשורות אליהם, כגון הפרעת המרה, חרדת בריאות, מחלה מדומה ועוד. על פי הספר, התסמינים הסומטיים יכולים להיות קשורים או לא קשורים במצב רפואי אחר, עליהם לפגוע בתפקוד בחיי היום יום ולגרום למצוקה נפשית משמעותית, וכן נלווים אל התסמינים מחשבות, התנהגויות ורגשות חודרניים. אמנם החידוש בקריטריונים בספר זה נועד להקל על האבחנה, אך ישנן ביקורות כי הקריטריונים להפרעות אלו חופפות עם הקריטריונים לאבחנת הפרעת הסתגלות ולאבחנה “היבטים פסיכולוגים המשפיעים על מצב רפואי”- אבחנה בה גורמים פסיכולוגיים מחמירים מצב רפואי.

מאפיינים פסיכולוגיים שכיחים בהפרעה פסיכוסומטית

כאמור, היבטים נפשיים הם מהות התסמינים בהפרעות פסיכוסומטיות. מלבד היות נפש האדם מקור התסמינים, ישנם מספר מאפיינים נפשיים השכיחים בקרב בעלי הפרעות אלו שעלולים להעלות את המצוקה הנפשית ואת התסמינים הפיזיולוגים; כאשר אדם זה סובל מתסמינים ומכאבים, הקשב ותשומת הלב שלו ממוקדים בתחושת הכאב ובתחושות מטרידות אחרות, וכך הוא מאשר לעצמו כי תחושות אלו אכן קיימות ומטרידות, דבר המוביל לתחושות חרדה ולהגברת התסמינים. מאפיין נוסף הינו אימוץ תפקיד החולה- כשהאדם מאמץ את תפקיד החולה הוא “נהנה” מרווח ראשוני (יחס שונה מהחברה וציפיות פחותות) ומרווח משני (תגמול כספי). אימוץ החולי אינו נעשה בכוונה כמו במצב של התחלות, אלא התהליך בו התסמין מופיע אינו מודע. מאפיין שכיח נוסף הינו שימוש בהגנות דיסוציאטיביות כגון חוויות חוץ גופניות, דפרסונליצזיה, פלאשבקים ועוד. מאפיינים אלו שכיחים גם אצל המתמודדים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית.

הפרעות פסיכוסומטיות בקרב ילדים

הפרעות אלו שכיחות בקרב ילדים, ונראה שכיחותן היא כ10% באוכלוסייה. הסימפטומים העיקרים הינם בעיות במערכת העיכול- כאבי בטן, עצירות, הקאות, חולשה, סחרחורת ותחושות נימול. עם העלייה בגיל הסימפטומים הם יותר נוירולוגים כגון נדודי שינה ועייפות, אשר משפיעים על מצוקות רגשיות וקשיים חברתיים ולימודיים (2011,  Silber).  ההפרעות מופיעות יותר בקרב ילדים שקטים, מסוגרים ומופנמים שאינם נוטים לבטא מילולית את חוויותיהם הפנימיות, רגשות ומצוקות. כמו כן, כאשר בן משפחה חולה במחלה כרונית, הסיכוי של הילד לסבול מתסמינים פסיכוסומטיים הינו גבוה יותר. פעמים רבות התסמינים עליהם מדווח הילד הינם תסמינים דומים לאלו של בן המשפחה החולה( 2011 ,Silber). קיימת הנחה כי הסימפטומים של הילד נועדו להסיח את דעתו של ההורה ממצוקתו האישית ובכך להגן עליו. בנוסף, התעללויות פיזיות, מיניות ונפשיות ובריונות עלולים גם הם לעורר הפרעות פסיכוסומטיות  (Tanaka et al., 2012). ילדים אלו עסוקים בכאבם וכך הוא מתעצם עד כדי היעדרויות מבית הספר, ריחוק חברתי וחרדות מרובות. חומרת ההפרעה תלויה בסגנון התמודדות הילד עם לחץ וחרדה, רמת החרדה והדיכאון.

 

הפניות

Ansseau, M., Dierick, M., Buntinkx, F., Cnockaert, P., De Smedt, J., Van Den Haute, M., & Vander Mijnsbrugge, D. (2004). High prevalence of mental disorders in primary care. Journal of affective disorders78(1), 49-55.‏

Gini, G., & Pozzoli, T. (2009). Association between bullying and psychosomatic problems: A meta-analysis. Pediatrics, 123(3), 1059-1065.‏

Silber, T. J. (2011). Somatization disorders. Pediatr Rev, 32(2), 57.‏

Tanaka, H., Terashima, S., Borres, M. P., & Thulesius, O. (2012). Psychosomatic problems and countermeasures in Japanese children and adolescents. BioPsychoSocial Medicine, 6(1), 6.‏

Winnicott, D. W. (1949). Hate in the counter-transference. International journal of psycho-analysis30, 69-74.‏