מהי הפרעת המרה (קונברסיה)?
הפרעות המרה היו ידועות משחר ההיסטוריה. במובנים רבים, ניתן לומר כהפרעה זו, שהרופאים כשלו מלטפל בה בדרכים קונבנציונליות, היא שסימנה את תחילת הטיפול הפסיכולוגי, השיחתי, מייסודו של זיגמונד פרויד
לקריאה על התיאוריה הפסיכואנליטית של פרויד>>
בהפרעה זו, הידועה כהיסטריה, ישנם תסמינים דמוי נוירולוגים, תחושתיים ומוטוריים המובילים לקשיי תפקוד או אובדן שליטה, ללא מקור גופני וכשאין פגיעה פיזית באיבר עצמו. לרוב, התסמינים מתבטאים במערכת התנועה של הגוף, כגון שיתוק, חולשה, התכווצויות ועוד. על אף שהפרעה זו העסיקה את הפסיכואנליטיקאים והרופאים בעבר, הפרעה זו לא נחקרה בעת החדשה לעומק, ושכיחותה כיום הינה כ-1-5 אחוזים מהאוכלוסייה, כאשר לרוב היא מופיעה בגילאי הנעורים עד הבגרות הצעירה, ושכיחה יותר בקרב נשים. יחד עם זאת, לאחד מכל חמישה חולים עם תסמינים נוירולוגים לא נמצא הסבר ומקור להפרעה, וייתכן כי זו הפרעת המרה. לחץ נפשי-סוציאלי קיצוני, לקות גופנית או נפשית וחשיפה לבעלי נכות גופנית בסביבה, מהווים גורמי סיכון להפרעת ההמרה. חשוב לציין כי האדם אינו “ממציא” תסמינים ואינו מודע למעשיו, וסובל פעמים רבות ממצוקה משמעותית ותפקודית עקב הפרעה זו.
פירוש המונח “היסטריה” הינו רחם ביוונית. ביוון העתיקה האמינו כי ההפרעה מופיעה אצל נשים בלבד עקב בעיות במערכת המין- נדידת הרחם לאזור אחר בגוף עקב תשוקות מיניות ורצון לילדים. כך חשבו, שכאשר הרחם נשאר באזור מסוים הוא גורם לתסמינים הקשורים באזור זה, כך לדוגמא אם הוא נשאר בגרון יופיעו תחושות חנק. אז, הפתרון הטוב ביותר היה חתונה.
פרויד, אבי הפסיכואנליזה, התייחס להפרעה זו כנובעת מאנרגיה המודחקת ומומרת לתסמין גופני, וכן מקונפליקטים לא מודעים. במלחמת העולם הראשונה הפרעה זו הייתה שכיחה ביותר בקרב חיילים, וכך גם במלחמת העולם השנייה, לאחר קרבות קשים במיוחד. ההנחה הייתה כי תסמינים אלו אפשרו להתחמק מהלחימה ולא לעמוד למשפט.
טיפול בהפרעות המרה
מרבית החולים עם תסמיני המרה מתקשים לקבל כי מקור התסמינים נפשי, ולעיתים קרובות אינם מקבלים הפניה לטיפול פסיכולוגי, או שאינם פונים עקב צורך לשמור על התסמינים המובילים לרווחים ראשוניים ומשניים (Carson et al., 2000). אולם, ישנה חשיבות רבה לפניה טיפול, בעזרתו ניתן לשפר ואף לקבל הפוגה מוחלטת של התסמינים ולשפר את התפקוד ואת איכות החיים. מטרות הטיפול הפסיכולוגי מגוונת, חל משיפור במספר התסמינים וחומרתם, שיפור בתפקוד היום יומי, התמודדות רגשית יעילה יותר, הקמת מערכי תמיכה ועוד. מחקרים מצאו כי טיפולים פסיכולוגים, הן לטווח הקצר והן לטווח האורך, יעילים בטיפול בהפרעה זו (Kisely, & Kroenke, 2009).
כמו בשאר ההפרעות הפסיכוסומטיות, הטיפול הנפשי היעיל ביותר הינו טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), שמטרתו לסייע לאדם לתפקוד בריא לצד ההפרעה. לשם כך, נלמד לזהות עם המטופל דפוסי התנהגות וחשיבה לא יעילות ולא רצויות המעצימות את הסימפטומים והקשיים, ללמדו דפוסים יעילים ובריאים יותר, לברר מהם הרווחים בעקבות ההפרעה וללמד טכניקות הרגעה והתמודדות עם ההפרעה והשלכותיה על הנפש.
טיפול נפשי נוסף הינו הטיפול הדינאמי המסורתי, בו נעמיק ונחקור את הקונפליקטים הרגשיים, הטראומות ומצבי הלחץ בהווה ובעבר שהובילו, כנראה, להפרעה. המטופל בונה נרטיב של חייו ומודעות רבה יותר לעולמו הרגשי (Luyten & Van Houdenhove, 2013). כמו כן, הטיפול מסייע בהתמודדות עם השפעת המחלה על חייו של האדם וקשיי התפקוד.
נמצא כי היפנוזה, פיזיותרפיה וטכניקות הרגעה לשרירים יעילים גם הם בטיפול בהפרעה.
תסמינים בהפרעת המרה
התסמינים השכיחים הינם הפרעות לא עקביות של כוח ותחושות שונות בשרירים, רעד, דפוסי הליכה שונים והפרעות תנועה נוספותFeinstein, 2011) ). להפרעת ההמרה צורות שונות המתבטאות בחושים. כך, ישנן הפרעות המרה המופיעות כאובדן רגישות, אובדן רגישות חלקי, רגישות יתר, אובדן רגישות לכאב ותחושות של דקירה/דגדוג או נמלול. כשמדובר בתסמינים מוטוריים, ניתן לראות שיתוק או מוגבלות באחת הגפיים, התכווצויות, נוקשות מפרקים, פרכוסים, קשיים בשיווי המשקל ובקורדינאציה ועוד. אובדן התפקוד הוא לרוב סלקטיבי. כך למשל השיתוק יכול להופיע כתגובה לפעולה מסוימת, כגון כתיבה. הפרעת ההמרה הנפוצה ביותר בתחום הדיבור הינה אפוניה– העדר קול, בו האדם מסוגל לדבר בלחישה בלבד, ולרוב זוהי תגובה להלם רגשי.
הגורמים להפרעת המרה
התסמינים מופיעים כתגובה למצב לחץ וקונפליקטים פסיכולוגיים, והאדם אינו תמיד מקשר בין המצב הגופני כנובע ממצב הלחץ. כמו כן, לחצים וקונפליקטים מחמירים ומשמרים את ההפרעה. בבסיס הפרעת ההמרה קיים רצון לא מודע להתחמק ממצב לא נעים ומלחיץ, או רצון להיות חולה בכדי להתחמק ממצב זה. ההנחה היא כי תפקידם של התסמינים הגופניים הינו לאפשר לאדם לקבל יחס שונה מהסביבה, פיצוי כספי, ולהימנע מלקיחת אחריות ממצבים המעוררים לחץ ודרישות. אלו מכונים “רווח משני” ועשויים לעודד את שימור המוגבלות ולדחות את הטיפול בהפרעה.
אבחון הפרעת המרה
ראשית, יש להבחין בין הפרעת המרה לבין הפרעה פיזית אורגנית, שאינה פשוטה וחד משמעית. ישנן מספר טכניקות אבחון אשר נועדו להקל על קושי האבחנה. כך לדוגמא, מטופל עם הפרעת המרה יהיה לרוב אדיש ושאנן יותר בדיווחו על מצבו, ולא מראה חרדה ופחד. בנוסף, כאשר מדובר בהפרעת המרה יראו חוסר התאמה בין קשיי התפקוד לבין התסמינים של ההפרעה המובילה לקשיי התפקוד. למשל, במצב של שיתוק ביד שאינו כחלק מהפרעת המרה נצפה לראות ניוון בשריר או דלדול של האיבר, אך בהפרעת המרה לא נצפה באלו. בנוסף, בהפרעת המרה פעמים רבות השיתוק או התסמין הינו סלקטיבי ולא מתרחש בכל מצב, לדוגמא העיוורון הינו סלקטיבי לחפצים מסוימים. האבחנה בין הפרעת המרה לבין התחלות הינה פשוטה יחסית. אנשים עם הפרעת המרה הם לעיתים רבות דרמטיים בתיאורם את המחלה, מספרים עליהם בפירוט לכל הדורש לשמוע, ואינם מתרגשים כאשר מעירים להם על חוסר עקביות בדיווחם על תסמינים. לעומתם, אנשים המתחלים ומזייפים מחלה הם הגנתיים יותר, חשדניים ומתחמקים מדיבור על “מחלתם”.
לאחר שלילה של גורמים אורגניים, בין היתר בעזרת שורת בדיקות, בכדי לאמת את ההפרעה כהפרעת המרה, יש לברר מספר דפוסים ומאפיינים:
– אופי השיתוק- לרוב בהפרעה זו הוא במקום לא צפוי ואינו בעל דפוס קבוע.
– אופי החולשה והדומיננטיות שלה.
– האם הרפלקסים שמורים.
– בדיקת התכווצויות שרירים.
– דפוס הליכה מוזר.
– תנועות גוף בהילוך איטי.
– הצפה רגשית במהלך הבדיקה.
– טונוס שרירים תקין.
אבחון הפרעת המרה DSM-5
בספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי ה-DSM 5, אבחנת המרה מכונה הפרעת תפקוד נוירולוגית, ועל מנת לקבלה יש לעמוד בקריטריונים הבאים:
- תסמין אחד או יותר המשפיע על תפקוד מוטורי, תחושתי או כזה הגורם לאובדן הכרה חולף.
- לאחר ההערכה ובירור רפואי נמצא כי התסמין אינו נובע ממצב רפואי כללי, מהשפעת חומר, התנהגות או התנסות תרבותית.
- ישנה עדות אבחנתית לחוסר עקיבות או חוסר התאמה עם הפרעה נוירולוגית או רפואית אחרת.
- התסמין גורם למצוקה או לקות משמעותית בתפקוד החברתי, תעסוקתי ותחומי תפקוד חשובים אחרים או מצדיק הערכה רפואית.
לעיתים קרובות קיים גורם לחץ פסיכולוגי רלוונטי, אך אין דרישה לכזה בשביל האבחנה. כמו כן תסמינים מעוותים או לא עוצמתיים אינם נחשבים לתפקוד.
הפניות–
Aybek, S., Nicholson, T. R., Zelaya, F., O’Daly, O. G., Craig, T. J., David, A. S., & Kanaan, R. A. (2014). Neural correlates of recall of life events in conversion disorder. JAMA psychiatry, 71(1), 52-60.
Carson, A. J., Ringbauer, B., Stone J., McKenzie, L., Warlow, C., et al. (2000). Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 68, 207-210.
Kaplan, M. J. (2014). A psychodynamic perspective on treatment of patients with conversion and other somatoform disorders. Psychodynamic Psychiatry, 42(4), 593-615.
Luyten, P., & Van Houdenhove, B. (2013). Common and specific factors in the psychotherapeutic treatment of patients suffering from chronic fatigue and pain. Journal of Psychotherapy Integration, 23, 14-27.
O’Neal, M. A., & Baslet, G. (2018). Treatment for patients with a functional neurological disorder (conversion disorder): An integrated approach. American Journal of Psychiatry, 175(4), 307-314.15-920
Rosebush, P. I., & Mazurek, M. F. (2011). Treatment of conversion disorder in the 21st century: have we moved beyond the couch?. Current treatment options in neurology, 13(3), 255-266.
Stone, J., LaFrance, W. C., Levenson, J. L., & Sharpe, M. (2010). Issues for DSM-5: conversion disorder.
