טיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD)

מהי טראומה – הגדרה והסבר

טראומה הינה אירוע בגוף או בנפש, המוגדר לפי הפרמטרים הבאים:

  1. העוצמה שלה.
  2. אי היכולת של האדם להגיב אליה בצורה הולמת.
  3. רמת הזעזוע, הטלטלה והתחושות שהיא מייצרת באדם.

טראומה מייצרת עודף של גירויים, שאין האדם יכול להתמודד איתם, לשלוט בהם ולעכל אותם מבחינה גופנית או רגשית. גירויים אלה מייצרים את הטראומה, שכן הם מציפים את המערכת הנפשית והגופנית, מכלים אותה ומובילים ליציאתה מאיזון.

עד למאה ה-19, המונח טראומה היה שייך באופן בלבדי לעולם הרפואה, וגם היום הוא משמש רבות את תחומי הרפואה והכירורגיה. כך למשל, נראה מחלקות טראומה בבתי החולים, אשר מעניקות טיפול מציל חיים לחולים אשר הובאו לבתי החולים עם פגיעות חמורות המהוות סכנה לחייהם.

מקור המילה טראומה הוא במונח ביוונית, אשר משמעותו פצע פתוח או פריצה למעטפת העור. הפסיכואנליזה אימצה מונח זה על משמעויותיו הרפואיות, והשאילה אותו לתאר גם את המתרחש במישור הנפשי, כאשר הנפש חווה זעזוע קשה בעוצמה גבוהה, המהווה פריצה אלימה לתוכה מבחוץ והעמסת גירויים חזקים עליה, אשר מקשים את המשך התקיימותה.

כיום, האסוציאציה הזמינה יותר לרובנו, כאשר אנו שומעים את המילה טראומה, היא של  זעזוע נפשי-פסיכולוגי.

כמובן שקשה לנתק בין ההתייחסות הרפואית-פיזיולוגית למונח הטראומה, לבין זו הפסיכולוגית-נפשית, שכן השתיים שזורות האחת בשנייה.

טראומה נפשית קשה, היא כזו אשר מפעילה את המערכות הפיזיולוגיות- גופניות של האדם ומגייסת אותן לפעולה, ע”י הפרשת קורטיזול-הורמון הלחץ, המכין את המערכות הגופניות למצב חירום, ממש כמו שטראומה גופנית, תהיה בעלת השלכות פסיכולוגיות- נפשיות נרחבות, שכן טראומה גופנית היא לרוב מצב המסכן את חייו של האדם, ובשל כך המעורבות הנפשית היא רבה.

מהי תגובה פוסט טראומתית?

תגובה פוסט טראומתית (אחרי=Post) היא תגובה שלאחר האירוע הטראומתי. מדובר בתגובה שהינה נורמאלית למצב שאינו נורמאלי.

ישנם אירועים המפגישים אותנו עם חוויות בלתי ניתנות לעיכול, בהם המערכת הנפשית, הפיזיולוגית, הקוגניטיבית וההתנהגותית שלנו, מתגייסות כל כולן’ כדי להילחם במצב אשר קטע את תחושת השגרה והרצף בחיינו, על מנת לנסות ולהחזיר את המצב לקדמותו.

הפרעת דחק פוסט-טראומטית (Post Traumatic Stress Disorder) מסווגת מבחינה מקצועית כהפרעת חרדה.

מדובר על מצב בו האדם נאלץ להתמודד באופן ישיר או עקיף (כצופה מהצד), עם גורם לחץ חמור ביותר שהינו טראומטי מהבחינה הפסיכולוגית.

הכוונה היא להיחשפות והתעמתות עם אירוע אשר שזורים בו חוויות של פגיעה קשה, מוות או איום על השלמות הפיזית והפסיכולוגית.

היבט משמעותי נוסף אשר יהפוך ויגדיר את האירוע הנחווה כטראומתי, הוא באם האדם חש נוכח האירוע/ים חוויה של חוסר אונים (היעדר שליטה מוחלט), פחד עוצמתי ותחושת זוועה (DSM-V, 2013).

הבחנה בין פוסט טראומה לחרדה

למרות שהתסמונת הפוסט טראומתית מאופיינת כמצב של חרדה בספר האבחנות הנפשיות, ראוי להבחין בין השתיים באופן דקדקני ומעמיק יותר.

בעוד שחרדה היא מצב המגן עלינו, כזה אשר מכין אותנו ואף מאותת לנו לשמור על עצמנו מפני מצבים מסוכנים פעמים רבות, התגובה הפוסט טראומתית היא כזו אשר מגיעה במפתיע (כלומר, לא ניתן להתכונן לאירוע שהיא נוצרת בעקבותיו).

נוסף על כך, תגובת החרדה, מגיעה מתוכנו, ולכן היא מאפשרת לגופנו להכין את עצמו מבעוד מועד למצבים מסוכנים, להתכונן אליהם הן מבחינה נפשית והן מבחינה פיזיולוגית ובכך לנטרל את אפשרות היווצרותה של הטראומה.

לעומת זאת, תגובה טראומתית היא כזו אשר מתרחשת כבר לאחר האירוע, קרי, האדם לא יכול היה להתכונן אל האירוע ולגייס אליו משאבים גופניים ונפשיים.

התגובה הטראומתית מתפתחת בשל קיומו של מרכיב ההפתעה וחוסר האונים, לנוכח סכנה ממשית של שטף גירויים עזים וקשים מנשוא.

ההבדל עשוי להיות דומה לפרידה מאדם קרוב, כזו אשר ניתנה לנו ההזדמנות להתכונן אליה טרם התרחשותה.

היא אמנם עשויה להיות כזו אשר מלווה בחשש וחרדה, אך ניתן לצפות אותה ולפיכך להיערך לקראתה. לעומת פרידה מאדם קרוב אשר הגיעה במפתיע ולכן לא היה ניתן להיערך אליה ולהתכונן לקראתה. הדוגמא השניה, היא זו אשר תהה צפויה במצבים רבים להותיר רישומים טראומתיים בנפש האדם.

מתי נאבחן פוסט טראומה?

חשוב לסייג ולומר כי רוב האנשים יתאוששו לאחר אירועים קשים, בעזרת החוסן האישי שלהם והתמיכה אשר יזכו לה מהסביבה.

יתר על כן, מצבים קשים ומפתיעים, מצריכים גיוס מהיר של משאבים והתמודדות אשר לא נדרש להם במצבי שיגרה. לכן, לעיתים נראה תגובות פוסט טראומתיות טבעיות ואף בריאות בסמוך לאירוע הקשה.

עם זאת, נצפה כי תגובות אלו יחלפו כעבור מספר ימים וכי המערכות הגופניות והנפשיות יחזרו לעצמן עם סיומו של האירוע והסכנה.

במצבים שבהם תהיה התמשכות של סימפטומים, אף חודש לאחר האירוע, אז נאבחן מצב של פוסט טראומה (DSM-V, 2013).

אירועים המובילים ל-PTSD

הספרות המחקרית מציגה מספר אירועים שכיחים או רצף של אירועים (המתרחשים לאורך תקופת זמן) העשויים לחולל PTSD.

חשוב לציין כי אלו הן מספר דוגמאות שכיחות, וכי אין באפשרותנו להתייחס במסגרת סקירה זו למגוון הווריאציות והאפשרויות העשויות לחולל תגובה פוסט טראומתית.

– אסונות טבע

– תאונות (תאונת דרכים או תאונת עבודה).

– פרוצדורה רפואית אשר הובילה לסיבוכים.

– מלחמה (הלם קרב).

– אירוע אלימות קשה (אונס/שוד/תקיפה).

– התעללויות פיזיות ו/או מיניות מתמשכות בילדות.

הבדלים בין סוגים שונים של אירועים טראומתיים

נהוג לחשוב כי טראומה היא בהכרח פועל יוצא של אירוע מוגדר וברור, כזה הניתן להתחקות אחריו ולאפיינו בצורה פשוטה. עם זאת, פעמים רבות המצב הינו מורכב יותר.

קיימים סוגים שונים של אירועים טראומתיים אשר קשה לשים עליהם את האצבע במדויק. למשל, אירועים מתמשכים ומצטברים, בהם האדם היה חשוף להתעללות נפשית מתמשכת על ידי סביבתו הקרובה.

לעיתים, העוצמה של כל אירוע בפני עצמו נסבלת במידה מסוימת וכזו המאפשרת המשך תפקוד והתנהלות תקינים בעולם. אולם, כאשר היא הופכת למתמשכת ולהתנהגות שבשגרה, אז נצפה להשלכות טראומתיות.

יתר על כן, כאשר הפגיעה הטראומתית נעשית בידי אדם קרוב, כזה שאנו תלויים בו, נוכל להבחין בדפוס מתעתע, בו הפגיעה עשויה להיות מזוהה עם דאגה בנפשו של האדם הנפגע.

כך למשל, ילד אשר חווה אלימות פיזית מתמשכת מצד אביו בשנות ילדותו, עשוי לבלבל את האלימות (את הפגיעה הטראומתית המתמשכת) עם רגשות של דאגה, ולחוש שאביו פעל ככה כי רצה לחנכו, או אולי משום שהיה ילד לא מספיק טוב.

טראומה מורכבת

פגיעות מהסוג שנסקרו לעיל נחשבות לטראומה מורכבת. טראומה מורכבת מתייחסת לאירועים מצטברים ומתמשכים המייצרים פגיעה עמוקה בנפש האדם.

אירועים אלה אף עשויים לעוות את הנפש וליצור בלבול בין מה נכון ומה לא. אירועים שכיחים של טראומה מורכבת הינם פגיעה מינית/פיזית בילדות ואף ביטויים של גילוי עריות.

יתר על כן, במחקרים נמצא כי דפוסי התקשרות שאינם בטוחים כבר בינקות, עשויים להוות “קרקע פורייה” להתהוותן של חוויות טראומתיות.

פעוט אשר נאלץ להתמודד ולווסת את תחושותיו הפיזיות והרגשיות בגפו, בשל היעדר פניות מצד הוריו, עשוי לחוות זאת כאירוע טראומתי מתמשך.

התקשרות שאינה בטוחה, תוביל לפגיעה בהתפתחות הפיזיולוגיות וזו בתורה תפגום ביכולת הוויסות הפיזי והרגשי של האדם. בהיעדר יכולת לווסת רגשות קשים, האדם יחווה כל כאב כקשה מנשוא.

רבים מהמתמודדים עם טראומה מורכבת, יטו להתמודד עם המצב בדרך של “טיפול עצמי”. נסביר, הטראומה הינה כה מציפה, כזו המייצרת כאב נפשי קשה מנשוא, המוביל לשימוש במנגנוני הגנה נפשיים כמו ניתוק (כדי לשכך את הכאב), ולהתנהגויות לא אדפטיביות כדוגמת פציעה עצמית, התמכרות לחומרים שונים, הפרעות אכילה ועוד.

ההבדל בין אירוע טראומתי לטראומה מורכבת

פוסט טראומה מאובחנת לרוב בעקבות אירוע ברור ומוגדר, כמו למשל, תאונת דרכים, שריפה, מוות פתאומי של אדם קרוב ועוד.

לרוב, יינתן טיפול בסמוך לאירוע ובמצבים רבים יהיה ניתן להחלים ולהשתקם. טראומה מורכבת לעומת זאת, היא פגיעה מתמשכת, כזו הנבנית לאורך זמן ופוגעת ברבדיה העמוקים של נפש.

לעיתים, האבחנה של טראומה מורכבת תינתן בשלב מאוחר יחסית, שכן קשה להתחקות על מועד התחלתה. יתר על כן, המתמודד לא תמיד יהיה מודע לכך שהוא עובר התעללות, שכן פעמים רבות הפגיעה תעשה בתוך המשפחה, על ידי אדם קרוב.

הקרבה לאדם הפוגע, מייצרת מערכת יחסים מבלבלת, שכן הנפגע עשוי לחוש אשמה או שמגיע לו לחוות את ההתעללות המתמשכת בשל סיבות נפשיות שונות. דוגמאות שכיחות לכך הן טראומה מינית מתמשכת בילדות, התעללות פיזית ועוד.

נוסף על כך, לרוב, הטיפול בטראומה מורכבת סבוך ומצריך מיומנות ספציפית מצד המטפל, ממגוון סיבות. ראשית, האדם המתמודד עם פגיעה קשה מעין זו, יטה לא לתת אמון באחר ולהתקשות לחוות אינטימיות ההכרחית בטיפול נפשי קרוב.

חשובה היא ההתבוננות של המטפל על דפוסי היחסים של המתמודד מעבר לסימפטומים הפסיכיאטרים שמובנים בחוויית הטראומה.

אדם שהתמודד עם טראומה מצטברת, יתקשה ביחסים בינאישיים בשל דפוס התקשורתי לא בטוח. דפוס זה עשוי להיווצר בעקבות סיבות כמו הזנחה, פרידה קשה בשלבים קריטיים בהתפתחות, חוסר מכווננות הורית ועוד.

התקשרות לא בטוחה מובילה לדפוס יחסים חשדני ומעוררת חרדה וקשיי ויסות ביחסים בין אישיים. לפיכך, משימת כינון הקשר הטיפולי עשויה להיות מורכבת בעבור המטפל ולהצריך מיומנות ספציפית ואף הדרכה.

שנית, פעמים רבות המתמודד ייעשה שימוש במנגנון הנפשי של הדיסוציאציה (ניתוק עוצמתי). זהו מנגנון הגנה חשוב המאפשר להתמודד עם כאב קשה מנשוא על ידי האפשרות להתנתק ובכך לא לראות, לדעת או להרגיש, אך על חשבון האפשרות לגעת ולחוות את הרגשות.

בדרך זו לא מתאפשר עיבוד הטראומה, ולרוב יידרש טיפול ארוך טווח, על מנת לבסס אמון וקשר משמעותי דיו בו יהיה ניתן אט אט לגעת יחדיו בעומק הכאב.

 

תגובות שונות לאירועים טראומתיים

חשוב לציין כי אנשים שונים יחוו תגובות שונות לאור התנסויות דומות. אמנם, על מנת לפתח הפרעת דחק פוסט טראומתית, על האדם להיחשף לאירוע קשה ביותר, העשוי להיחשב כטראומתי מהבחינה הפסיכולוגית.

אולם, מחקרים מראים כי לא כל אדם אשר ייחשף לאירוע קשה יפתח בעקבותיו תגובה פוסט טראומתית (Dutton & Rubinstein, 1995).

למשל, תאונת דרכים עשויה להיחוות על ידי אדם מסוים כאירוע מסכן חיים, כזה אשר בעקבותיו יתפתחו תגובות בעלות גוון חרדתי פוסט טראומתי, בעוד שבעבור אדם אחר, סיטואציה זו תחווה כסיטואציה לא נעימה ונוחה, אך לא כמסכנת חיים ומעוררת תגובות רגשיות ופיזיולוגיות עוצמתיות וכרוניות.

לפיכך, האבחנה של PTSD אינה נקבעת על פי האירוע האובייקטיבי, אלא על פי התסמינים הנפשיים והגופניים הנצפים אצל אדם ספציפי.

אולם מחקרים מראים, כי לאחר אירועים קשים נראה מצוקה משמעותית אצל רוב האנשים החווים אותם, אך תתרחש החלמה ספונטאנית אצל אחוז ניכר ולכן לא יאובחנו עם PTSD.

נוסף על כך, מעבר לחוסן הנפשי או לפגיעות הפסיכולוגית של אנשים שונים, קיימת חשיבות מכרעת להתערבות טיפולית מהירה ומקצועית, לפני, בזמן או מיד אחרי האירוע, על מנת למנוע את התפתחותה כמו גם את התקבעותה של ההפרעה הפוסט הטראומתית (Kearns, Ressler,  Zatzick & Rothbaum, 2012).

גורמים להתפתחות PTSD

  1. יכולת תגובה עד כמה האדם חש עצמו בזמן האירוע, כמסוגל או כחסר מסוגלות, להתמודד עם ההתרחשויות ולהגיב אליהן. כך למשל, אישה אשר חווה לידה בפעם הראשונה, מבלי שהתכוננה אליה דרך קורס הכנה ללידה, תיטה לחוותה כמסעירה יותר, מאישה אשר התכוננה אליה בדרכים שונות.
  2. גורם ההפתעה עד כמה נחווה האירוע ככזה אשר הגיח כמו משום מקום, קטע את רצף החיים והוביל לעצירתם. אירועים בלתי צפויים ופתאומיים כמו רעידות אדמה, תאונות דרכים וכיוצא באלה, ה’תופסים’ את האדם לא מוכן, צפויים לעורר יותר תגובות טראומתיות מאירועים צפויים יותר.
  3. חווית חוסר האונים מידת השליטה: עד כמה קיימת התחושה כי ישנן פעולות שניתן לעשות על מנת להינצל או להציל את המצב. למשל, אדם שחווה פריצה לביתו, הצליח להזעיק את המשטרה ובכך להוביל לכליאתו של הפורץ, יטה פחות לפתח תגובה טראומתית מאדם אשר קפא על שמריו בעת פריצה לביתו ונחבל קשות בעקבות כך.
  4. טראומות קודמות אירועים קשים וטראומתיים בתחילת החיים, והיעדר נוכחות הורית תומכת ומכילה, יובילו לנטייה מוגברת לפיתוח תגובות פוסט טראומתיות. כך למשל, אישה אשר תאלץ לעבור ניתוח קיסרי חירום, תיטה יותר לפתח תגובה טראומתית, באם תחווה את הניתוח לבד ללא בן זוג ומשפחה תומכת לצדה.
  5. חוסן ומשאבים נפשיים החוסן הרגשי של האדם, הינו חיוני ממש כמו מערכת חיסונית איתנה, כזו אשר תעזור לנו לגבור על חיידקים ומחלות שנחשף אליהם במהלך חיינו. החוסן הנפשי מושתת הן על מצב רגשי עכשווי: רמת עייפות, מצב מנטאלי נוכחי וכיוצא באלה, והן על כוחות ומשאבי ההתמודדות. יתר על כן, הוא מכיל בחובו גם את רשת התמיכה החברתית של האדם, המהווה משאב חשוב להתמודדות ותמיכה בזמן ולאחר התרחשות האירוע בפני עצמו. יתר על כן, חשובים הם הניסיון וההתכוננות למצבים מעין אלו, המגדילים את המשאבים והחוסן לקראת מצבים טראומתיים. למשל, חייל הנדרש לקרב שהינו מצב בעל פוטנציאל טראומתי מובהק, חשוב שיתכונן ויתאמן לקראתו. דרך כך, הוא ייחשף לתרחישים ותגובות אפשריות שייתכן ויידרש להן.

ככלל, ככל שהאירוע הטראומתי הינו עוצמתי ואינטנסיבי יותר, כך נצפות יותר תגובות פוסט טראומתיות. דוגמא, ככל שהאדם היה קרוב יותר לפיצוץ אוטובוס בעת התרחשותו, כך נראה יותר סימפטומים טראומתיים.

למרות האמור לעיל, לא רק עוצמת האירוע והקרבה הפיזית למקום התרחשות האירוע הינם משמעותיים, כי אם גם המשמעות המיוחסת לאותו האירוע וההתערבויות שמגיעות לאחריו. (Brewin, Rumball & Happe, 2019)

למשל, חייל הנלחם בקרב וצלח משימות מאתגרות, למרות מראות ואובדנים קשים שנחשף אליהם, יטה פחות לפתח תגובה פוסט טראומתית מאדם אשר נלכד בשריפה קשה בביתו, שצצה כמו משום מקום.

ההסבר לכך הוא, שאותו חייל התכונן ונערך זמן רב לאותו אירוע, בכך פחת גורם ההפתעה, התחזק חוסנו הנפשי ועלתה יכולת התגובה שלו, כמו גם פחתה חוויית חוסר האונים שחש. בנוסף לכך, התאפשרה חוויה של משמעות, כבוד ותמיכה חברתית לאחר ביצוע המשימה, נוכח אומץ לבו והצלחתו.

לעומתו, האדם שנלכד באירוע השריפה בביתו, חש עצמו מופתע ונסער, חסר שליטה, בשל היות האירוע מפתיע וכזה שקטע את רצף חייו בבת אחת וסיכן אותו ואת בני משפחתו. נוסף לכך, מדובר באירוע אקראי שלא זיכה את האדם במשמעות ובכבוד.

עם זאת, גם בקרב אנשים שונים שייחשפו למקרים מפתיעים דומים, כגון מקרה השריפה שתואר, נוכל להיווכח לתגובות שונות. אדם מסוים עשוי לחוש בר מזל על כך שאלוהים שמר עליו והציל אותו והוא יחוש בטוח ומוגן בעקבות אמונה זו.

לעומת זאת, אדם אחר יחוש תחושות של קטנות וחוסר אונים, סביב מתקפות טבע בלתי צפויות, המתרחשות במפתיע ומסכנות את קיומו.

מתן אבחנה של PTSD

  1. חשיפה לאירוע טראומטי ראשית, על מנת לאבחן PTSD, ידווח על אירוע אשר איים על בטחונו הפיזי או הנפשי של האדם (למשל חייל שהתמודד עם סיטואציה מסכנת חיים בשדה הקרב). האירוע הוא כזה אשר הפגיש עם איום ישיר עליו או על אדם הנמצא לצדו בסיטואציה (למשל, האדם נכח פיזית בשדה הקרב או שפיקד וניהל מרחוק את הלחימה, מבלי להיות “בשטח” באופן ממשי).
  2. חוויה מחדש של האירוע האבחנה ניתנת כשהאירוע נחווה שוב ושוב באופנים שונים:
  • דרך “פלאשבקים” (הבזקים) מאירוע הטראומה.
  • דרך חלומות טראומטיים, המלווים לרוב בתחושת חוסר יכולת להתמודד עם אירוע הדחק.
  • דרך תגובות פיזיולוגיות הנקשרות לאירוע מעורר הדחק: חוויה של דופק מוגבר והזעה בזמן ההיזכרות במאורע, בזמן חלימה על האירוע וכיוצא באלה. כאשר האדם בפועל נמצא במציאות העכשווית ובמקום בטוח.
  1. הימנעות בעת האבחון, נראה פעמים רבות התמודדות עם שאירע בדרך של הימנעות. זהו מנגנון הגנה נפוץ, הננקט בקרב הנחשפים לאירוע טראומתי ומופעל על מנת להימנע מלגעת ולזכור את האירוע הקשה. האדם נמנע ממצבים, אנשים או מקומות המזכירים לו את האירוע הטראומתי, מתוך מחשבה שכך תימנע האפשרות להיזכר ובכך לחוות שוב את האירוע המבעית. ככל שההימנעות הינה רחבה ונוקשה יותר (דהיינו, האדם דבק בה באופן שיטתי ונחרץ יותר) כך הפגיעה בתפקוד נחשבת למשמעותית יותר.
  2. שינויים בחשיבה, בזיכרון וברגשות בעת האבחון, לרוב נראה שינויים באספקטים אישיותיים חשובים המתרחשים או מחריפים לאחר האירוע. נראה קושי להיזכר באירוע או בחלקים נרחבים מתוכו, בשל התנתקויות רגשיות או מחשבתיות, נוכח הצורך הנפשי להרחיק את החרדה ואת התחושות הקשות. מנגד, נראה עיסוק יתר באירוע וקשיי קשב וריכוז נוכח מחשבות חודרניות מתמשכות עליו (קושי להתעסק בדברים אחרים מלבד באירוע הטראומתי). מבחינה רגשית, נראה האשמה עצמית, על עצם חווית האירוע ללא האפשרות לפעול אחרת, רגשות שליליים של דיכאון, ייאוש, חוסר תקווה וכהות רגשית. רבים מנפגעי הטראומה חשים כי שום דבר אינו מהנה או משמח עוד, בדומה לאנשים דיכאוניים. תחושות אלו במצבים קיצוניים עשויות להוביל למחשבות על פגיעה עצמית ואובדנות באם לא יעובדו ויטופלו כהלכה.
  3. עוררות יתר כיוון שאירוע החשיפה ללחץ הקיצוני, נחווה כמצב של הצפה וחודרנות, וכזה אשר לווה בקושי מנטלי ופיזי להגיב, נראה במצב השיגרה שלאחריו תגובה של “עודפות” פסיכולוגית ופיזית. כלומר, גם במצבים ניטרליים בחיי היומיום, האדם יחווה תחושות של דריכות, בהלה, הזעה, דופק מהיר, תחושות של חנק או נימול- כאלה הדומות להתקף פאניקה ומשחזרות את המצב הפיזי והרגשי, שהיה שרוי בו בעת האירוע.

נראה מצב מתמשך של עוררות וערנות יתר, אשר יקשו גם על ההירדמות בלילה ועל האפשרות לישון באופן רציף. הקשיים בשינה והעוררות המוגברת עשויים להעצים תחושות של כעס, רגזנות וחוסר סבלנות התנהגותית, העשויה להתבטא באופנים רבים, למשל להוביל למשברים זוגיים, משברים בעבודה ועוד.

תגובות אלו נצפות בשל הצורך הרגשי הדוחק להיות “על המשמר”, להתכונן לכל שעשוי להתרחש מעתה והלאה, מתוך תקווה כי הפעם תהיה מוכנות גבוהה יותר להגיב לכל אשר עתיד לקרות.

האבחנה של PTSD  תינתן כאשר משך התסמינים המפורטים לעיל, מתקיימים במשך תקופת זמן של חודש לפחות. בנוסף, יש שהתסמינים הללו מייצרים מצוקה משמעותית לאדם או לסביבתו ומובילים לליקויים בתפקוד החברתי, הרגשי, התעסוקתי או בכל תחום אחר משמעותי ומרכזי.

מדוע נראה תסמינים אלו בעת האבחנה של PTSD?

בעקבות החוויה הטראומתית המטלטלת, העולם כבר איננו מקום בטוח עוד בחווייתו של נפגע הטראומה. התסמינים שתוארו לעיל, אלו המהווים קריטריון לאבחנת PTSD בספר האבחנות הפסיכיאטרי, מהווים ניסיון להתארגן אל מול העולם המתקיף והבלתי נשלט וכדרך להשגת שליטה ומוכנות רבה יותר להתמודדות עם כל שעשוי להגיע.

למרות שכעת, עם החזרה לשיגרה, אירוע הסכנה חלף וכבר ואיננו עוד, בחווייתו הרגשית של המתמודד האירוע כמו משתחזר שוב ושוב וחי בתוכו במעין הווה נצחי.

לאחר טראומה, קשה עוד לחוות את העולם כמקום בטוח ולהמשיך בשגרה ללא עיבוד ועיכול את שאירע.

אבחון החסר ב-PTSD 

1. תגובה פוסט טראומתית מושהית (Delayed PTSD), או תגובה טראומתית סמויה מן העין.

לעיתים, הופעת התסמינים הטראומתיים לא תהיה מיידית והם יחוו פתאום, לאחר תקופה של חזרה לשגרת חיים מסוימת. ממש כמו ברפואה, גם בתסמונות נפשיות, תיתכן ‘תקופת דגירה’ טרם התפרצותן של מחלות נפשיות. במקרים מסוימים, התסמינים יתפרצו לאורו של טריגר נוסף, כזה אשר יוציא מהכח אל הפועל את התגובה הרדומה.

מה הסיבה לנוכחות תסמינים פוסט טראומתיים סמויים או מושהים?

כדרך התמודדות רווחת, אנשים יטו להכחיש את האירוע הקשה ואף ינתקו אותו מהחוויה המודעת שלהם, על מנת לחזור לשגרה ולתפקוד מה שיותר מהר.

מדובר במנגנון חשוב, שכן אירועים טראומתיים הינם כה מציפים מבחינה רגשית, שמנגנון ההכחשה הינו טבעי ונורמאלי במצבים כאלו וכזה המאפשר הישרדות פיזית ופסיכולוגית.

לעיתים התסמינים עשויים להיות סמויים מן העין, ממש כמו במחלות גופניות, כמו למשל בסרטן. ברוב סוגי הסרטן, בשלבים הראשונים של המחלה, הפגיעה הגופנית אינה נראית מבחוץ.

גם במצבים של תסמונת פוסט טראומתית, ייתכן והתסמינים לא יבואו לידי ביטוי באופן פומבי וחיצוני, ולעיתים החווה אותם אף לא יהיה מודע אליהם בעצמו, שכן הם עשויים להתעורר באופן סמוי, דרך חלומות או פלאשבקים חד פעמיים.

בנוסף, במקרים מסוימים, יראו תסמינים גופניים ונפשיים, כאלה שהאדם לא ייחס להם משמעות מיוחדת, כגון, קשיי ריכוז, עייפות, היעדר חשק, כאבי ראש וכיוצא באלה.

מצבים מתמשכים אלה, עשויים להוביל את המתמודד לפנות לבדיקות רפואיות רבות בחיפוש אחר הסיבה הרפואית להם, מבלי להעלות על הדעת את הקשר האפשרי שבין האירוע הנפשי החריג לבין התגובות הגופניות שמתעוררות כעת.

פעמים רבות, בשל תקופה ריקה מתסמינים זו, נראה אבחון חסר של ההפרעה. הקשר בין האירוע הטראומתי והופעת התסמינים שבעקבותיו, לא יהיה ברור לעין שאינה מקצועית ולעיתים גם אנשי מקצוע שאינם מיומנים דיים באבחון ובטיפול בפוסט טראומה, עשויים לפספס מצבים שכאלה.

2. סוגי תסמינים הפוכים המייצרים בלבול

ג’ודית הרמן בספרה ‘טראומה והחלמה’ (1994), מתייחסת לשתי מגמות רגשיות הפוכות הנצפות אצל המתמודדים עם פוסט טראומה, העשויות לבלבל הן את הלוקים בתסמונת והן את אנשי המקצוע בעת האבחון והטיפול בבעיה.

מחקרים מראים כי בימים העוקבים שאחרי האירוע הטראומתי, ניתן לצפות בתסמינים פולשניים וחודרניים של דריכות, אי שקט, קשיי שינה ותסמינים פיזיים רבים, כאלו המורים על סכנה ומכינים את המערכת הסימפתטית לפעולה.

באופן מפתיע, עם הזמן תסמינים אלו פוחתים וככל שהם דועכים ואינם מטופלים, ניתן לצפות יותר בתסמינים של ניתוק, צמצום וכהות רגשית, ההולכים וגוברים נוכח התדלדלות הכוחות והמשאבים של המערכת הפיזיולוגית והנפשית.

בשל כך, פעמים רבות נראה אבחון חסר של אנשים פוסט טראומתיים, נוכח היעלמותם של התסמינים המציפים והחודרניים הנפוצים יותר ומסייעים באבחנה, והופעתם של תסמינים שליליים כדוגמת ניתוק, אשר עשויים בטעות להיות מיוחסים לנטיות אישיותיות דיכאוניות כאלה ואחרות ולא להשפעות אירוע הטראומה (הרמן, 1994).

ההשלכות הנפשיות הקשות לאבחון החסר במצבי PTSD

לאבחון החסר משמעויות נרחבות, שכן המתמודדים עם פוסט טראומה שלא אובחנה, יטו לחיות חיים מלאים פחות ויחוו חרדה אשר תתבטא בהסתגרות, חוסר ישע ובמנגנונים של ניתוק אשר יהוו מעין ‘טיפול עצמי’ בחוויה הקיומית הקשה שנכפתה עליהם.

הניתוק (כמנגנון הגנה) כמו מאלחש את עוצמות הכאב, אך אינו מנגנון יעיל לאורך זמן, שכן אנשים המשתמשים בו, יטו לדווח יותר על תחושות של היעדר חיות ומוות רגשי. במקרים רבים, הם אף יביעו משאלה למות או יבצעו ניסיונות אובדניים בפועל.

כך למשל, מחקרים רבים שנעשו לאחר מלחמת ויאטנאם, הראו כי 34 אחוזים מהחיילים שלחמו במלחמה, ניסו להתאבד או חשבו באופן כפייתי על האפשרות לשים קץ לחייהם (Hyer, McCranie, Woods & Boudewyns, 1990).

גורמי חוסן ועוגנים בהתמודדות עם טראומה

התחושה הבסיסית שאנו בטוחים בעולם, זו המתגבשת עוד בהיותנו תינוקות קטנים, היא היסוד להתפתחות בריאה וחוסן נפשי. עוד כפעוטות, החוויה הרגשית שאנו יכולים לסמוך על הדמויות המטפלות והקרובות אלינו, נוסכת בנו תחושה של ביטחון בעצמנו, בסובבים אותנו ובעולם, ומאפשרת לנו התמודדות עם אתגרים שונים הנקרים בדרכנו.

כפועל יוצא מכך, מחקרים מראים כי אנשים אשר חוו התקשרויות בטוחות בשנותיהם הראשונות לחיים וכאלה אשר נמצאו ביחסים אינטימיים בריאים ומשמעותיים בהמשך, נטו להתאושש ולהשתחרר מהר יותר מאירועים העשויים להיחשב טראומתיים ומהסימפטומים העוקבים להם (Horn, Charney & Feder, 2016).

בנוסף, טיפול נפשי לאחר משבר טראומתי עשוי לחזק משאבים פנימיים להתמודדות. טיפול רגשי, מהווה עוגן ומרחב המאפשר עיבוד של התחושות הגולמיות מהאירוע, אלה שאינן מיוצגות בנפש. העיבוד והייצוג שלהן בנפש, יוכלו להוביל לאינטגרציה  והתמרה שיאפשרו חזרה הדרגתית לשגרה מתוך מקום רגשי בריא.

PTSD בישראל

במדינת ישראל לאורך העשורים האחרונים, נצפית מגמה הולכת וגדלה של אנשים החווים PTSD. החיים בדרום הארץ בעשור האחרון, לצד השירות הצבאי בחילות הקרביים, מהווים גורם חשיפה יומיומי להתנסויות ומצבי חיים קיצוניים המייצרים “קרקע פורייה” לצמיחתן של הפרעות חרדה ובפרט הפרעות דחק פוסט טראומטיות (PTSD). לא רק החיילים הם אלו אשר מתמודדים עם לחץ וחרדה מתמשכת לחייהם, כי אם גם קרוביהם ומשפחותיהם (Witztum & Kotler, 2000).

מתוך כך, לא מעט משיטות הטיפול היעילות ביותר הקיימות כיום לטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית התפתחו בישראל.

טיפול ב-PTSD

התערבות טיפולית מידית עם סיום האירוע הטראומתי

במחקרים נמצא, כי אחת מן ההתערבויות היעילות למניעה של מצבי PTSD היא התערבות טיפולית מידית (Kearns, Ressler, Zatzick & Rothbaum, 2012 ; Berle et al., 2018).

התערבות זו תתרכז בהגדרה של המצב המאיים כמצב מלחיץ, מפחיד, אך כזה אשר חלף ונגמר. המטפל ינסה ליצור פעילויות מנטליות בסיסיות של חיבורים רגשיים והחזרת המטופל לרצף החיים הקודמים שלו ולשגרה.

למשל, המטפל ישאל את המטופל שאלות יומיומיות על מנת לחבר אותו להווה ולהחזירו לתנועת חיים רגילה בתוך סביבה בטוחה, כמו למשל: “איזה יום היום?” או “איפה אתה נמצא?”.

דוגמא למצב עניינים זה, היא ההמלצה על הגעה מהירה למרכזים לפגיעה מינית, תוך הכוונת האדם שידווח באופן מפורט על הפגיעה אשר חווה.

כך, על ידי יצירת פעולות אקטיביות, האדם מקבל לידיו בחזרה את תחושת השליטה אשר נדמה כי נעלמה כליל נוכח האירוע הטראומתי, ומתאפשר תהליך של עיבוד המקרה ושל הזיכרונות הטראומתיים שנוצרו בעקבותיו בסמוך לזמן האירוע, בתוך מרחב בטוח עם מטפל מקצועי ואמפטי, בטרם ההתקבעות של ההפרעה הטראומתית.

פסיכותרפיה ב-EMDR

שיטת טיפול ממוקדת המסייעת להתמודדות עם חרדה ואירועי חיים טראומתיים. השיטה פותחה על ידי ד”ר פרנסין שפירו ורווחת בתקופה זו.

השיטה משלבת עבודה עם תנועות עיניים קצובות ומונחות על ידי המטפל, במטרה לעמעם ולהפחית את הזיכרונות הקשים והטראומתיים.

במקביל, המטפל יבקש מהמטופל להעלות בזיכרונו את האירוע קשה, ויחד יעבדו אותו. בכך תפתח השפעתם של המרכיביים השליליים של האירוע הטראומתי.

הטיפול יתמקד במכלול המרכיבים של האירוע: הקוגניטיביים, החושיים, הרגשיים והגופניים. מטרת טיפול ה-EMDR לסייע בהשלמת עיבוד הזיכרונות המטרידים ובפיתוח מנגנוני התמודדות מסתגלים יותר.

זוהי טכניקה הנמצאה יעילה במחקרים לטיפול בהפרעות חרדה שונות, ובאופן ספציפי בטיפול בהפרעה פוסט טראומתית PTSD.

פסיכותרפיה בPE (חשיפה ממושכת)

תחילה, ייעשה מפגש ההערכה בו המטפל והמטופל ימפו יחד את האירוע ואת סכנותיו ותינתן הדרכה פסיכולוגית לגבי תגובות שכיחות המתעוררות במצבי טראומה והמשמעות האישית שלהן בחיי המטופל.

לאחר מכן, המטפל ילמד את המטופל טכניקות של הרפיה, למשל, כיצד לנשום בצורה נינוחה ורגועה יותר. לאחר מכן, בהתאם להתקדמות, תחל החשיפה הדמיונית של המטופל לאירוע.

כך לדוגמא, נגר אשר ניסר את אצבעותיו, יחווה בטיפול זה ראשית חשיפה למכונות ניסור, ואז בהתאם ליכולתו הרגשית, החשיפות יתקדמו עוד ועוד.

כיוון שטיפול זה הינו מציף ביותר, החשיפה תיעשה כמובן בליווי צמוד וחי (IN VIVO) של המטפל, שם יסביר מה הם עושים, יכין את המטופל לרגש שעלול להתלוות להתערבות הטיפולית המשותפת וכו’.

בנוסף לכך, בין הפגישות המטופל יתבקש “להתאמן” על החשיפות גם בבית, ככל שהיכולת הנפשית המשתפרת שלו תאפשר לו, תוך ליווי ותמיכה מצד המטפל.

פסיכותרפיה בSEE FAR CBT

גישה טיפולית קצרת מועד (פותחה על ידי מולי להד ומיקי דורון) המתמקדת בשילוב בין ההיבט הגופני (הגוף שזוכר את החוויה הטראומטית) להיבט הנפשי.

בטיפול זה, המטופל ישחזר את החוויה הטראומטית בדמיון (יחד עם המטפל) וכל זאת לאחר שיווצר מרחב מוגן ומבוקר בטיפול. מדובר במרחב דימיוני,כזה אשר המטופל ירגיש בו נעים ונח.

המרחב המוגן ישמש עוגן בעת ההיזכרות באירוע הטראומתי. כלומר, לאחר שהמטופל מבסס לעצמו עוגן בדמות מקום בטוח שהוא יכול לדמיין לעצמו, הוא יכול להעלותו בזיכרון בכל פעם שהפלאשבקים של האירוע מתעוררים בו ועל ידי כך להירגע גם בכוחות עצמו.

הקהייה שיטתית

שיטה המבוססת על למידה של הירגעות וויסות התגובות הפיזיולוגיות והרגשיות, לאור חשיפה מתונה והדרגתית במהלך הטיפול הפסיכולוגי.

זוהי שיטה השונה מ-PE או מ SEE FAR CBT אשר מטרתן לטפל בדרך של הצפה וחשיפה לאירוע המלחיץ.

בשיטה זו, באופן שונה, נבצע חשיפות הדרגתיות, תוך שימוש בטכניקות של הרפיה והירגעות. שיטה זו איטית יותר ומותאמת פעמים רבות לקצב של מטופלים שונים. כך, אדם המטופל בשיטה זו ידווח פחות על תחושת הצפה לאורך הטיפול.

טיפולים תרופתיים

ישנם טיפולים תרופתיים שניתנים ל-PTSD אך מחקרים הוכיחו כי טיפולים רגשיים ובפרט טיפולים ממוקדים, יעילים יותר מטיפולים תרופתיים.

טיפולים תרופתיים יינתנו במצבים בהם האדם אינו משתף פעולה והתגובה הרגשית היא של אפתיה (חוסר תגובתיות, נוכח ניתוק רגשי).

טיפול תרופתי ניסויי ב-MDMA

במקרים מסוימים, בהם האדם אינו מצליח לתפקד כיוון שנפשו חווה את אירוע הטראומה באופן חוזר ונשנה, יומלצו אף טיפולים בMDMA. נסייג ונאמר כי טיפול זה כעת נמצא במחקר. הניסויים הקליניים הראו כי התגובות של האנשים המטופלים בדרך זו, מצביעות על שיפור בחוויה הרגשית (Yazar‐Klosinski & Mithoefer, 2017).

מדוע חשוב לטפל בהפרעה הפוסט טראומתית ומה מאפשר תהליך הפסיכותרפיה?

ניתן להיווכח לאור הסקירה המקיפה, כי לאחר סיומו של האירוע הטראומתי, הטראומה ממשיכה להשתחזר שוב ושוב: בין אם דרך ההכרה (מחשבות, זיכרונות, חלומות וכיוצא באלה) ובין אם דרך תחושות גופניות ורגשיות עוצמתיות, הנעות בין חודרנות מכאיבה של תחושות חרדה עוצמתיות, המתבטאות בחנק, דפיקות לב, הזעה והיעדר שליטה, לבין תחושות של ניתוק מבעית, המלווה בכהות חושים וחוויה של חוסר אונים והיעדר תקווה.

חוויות אלו, בהיעדר טיפול מקצועי ומדויק, עשויות להוביל למצבים של בריחה דרך התנתקות ובידוד, או דרך ‘טיפול עצמי’ המוביל את האדם להתנהגויות לא אדפטיביות כגון התמכרות (שימוש בחומרים כמו אלכוהול וסמים).

הטראומה הינה חוויה רגשית המשתחזרת שוב ושוב ודורשת תיקון ועיבוד. אפשרות העלאת הרגשות הקשים בנוכחות מטפל, איש מקצוע מיומן בטיפול בטראומה, היא הזדמנות הניתנת למתמודד לחוש שוב את חווית הטראומה בנפשו, אך הפעם במרחב בטוח המאפשר שליטה, עיבוד רגשי ותיקון  שלה.

האפשרות לחוות מחדש את החוויה הרגשית הטראומתית, מהווה הזדמנות לחוויה מתקנת. עם זאת, מרבית המתמודדים עם התסמונת הפוסט טראומתית, יטו להימנע מאפשרות הישנותה וחווייתה מחדש של הטראומה.

המגע הרגשי עם הטראומה והחייאת האירועים, משרה חוויה רגשית בעלת עוצמות קשות ביותר, בשונה מרגשות קשים אחרים אשר הינם נסבלים יותר.

לכן לעיתים, עצם המחשבה על כך בפני עצמה מייצרת מצוקה עזה בקרב המתמודדים והם יטו להימנע מחוויה זו בכל דרך, אפילו עד כדי הימנעות מפניה לטיפול ואפשרות להיעזר.

עם זאת, מטפל מיומן ומקצועי שיצטרף למסע המשותף עם מטופלו, בתוך מרחב טיפולי בטוח, ידע כיצד לאפשר חשיפה הדרגתית ומתונה לעוצמותיה של החוויה הטראומתית, תוך ליווי רגיש ואמפטי.

יתר על כן, ההפרעה הפוסט טראומתית הינה מורכבת ורבת מימדים, ומשפיעה באופן עמוק ונרחב על האדם. טראומה עשויה להוביל להשפעות רגשיות, תפקודיות וחברתיות משמעותיות ולפיכך רצוי לטפל בה.

כמובן שאנשים שונים, נבדלים בעוצמת ומשך ההפרעה מהאחד לשני, לכן נדרשת הערכה מקצועית ומקיפה, אשר תאמוד את הצרכים השונים של המתמודד ותתאים את הטיפול הנכון ביותר עבורו.

לעיתים אנשים חוששים לפנות לטיפול בשל הסטיגמה המתלווה לפנייה לטיפול נפשי, עלותו הגבוהה, הקושי הרגשי שבהיחשפות ובהתמודדות וסיבות נוספות.

עם זאת, קיימת חשיבות גבוהה לטיפול בבעיה, שכן טיפול מוקדם ויסודי עשוי לאפשר לאדם לתפקד כמו שתפקד טרם האירוע ואף בצורה מיטבית יותר, למנוע את החמרת הבעיה ואת ההשלכות ארוכות הטווח שלה.

צמיחה פוסט-טראומתית

צמיחה מטראומה (PTG: Post-Traumatic Growth), היא האפשרות הנפשית ללמוד מהחוויה הטראומתית על ידי ההתמודדות עמה והעיבוד הנפשי שלה. אנשים מסוימים, רואים באירוע הטראומה ובהתמודדות עמה הזדמנות לצמיחה, הבנה רגשית עמוקה יותר המתאפשרת בעקבותיה ושינויים נוספים.

הצמיחה הפוסט טראומתית תתבטא במספר אספקטים מרכזיים:

  • חוויית חוסן נפשי מוגברת לאור האפשרות להתמודד עם אירוע כה קשה ולשרוד אותו.
  • חיבור עמוק יותר ביחסים הבין אישיים. עצם ההתמודדות עם החוויה הקשה, מאפשרת הבנה ורגישות גבוהה יותר לסבל של האחר, התרחבות של מעגלים חברתיים וקבוצות השתייכות רבות יותר.
  • התעסקות בשאלות קיומיות. לאחר הטראומה, סדרי העדיפויות ישתנו פעמים רבות, והעיסוק בחיים ילך ויעמיק סביב שאלות של משמעות, חיים ומוות.

האם אפשר לצמוח מטראומה ואף להתפתח ממנה?

בסקירת הספרות הרחבה שנעשתה על טראומה, מצאנו כי לא כל מי שחווה טראומה, יחווה בעקבותיה צמיחה פוסט טראומתית. עם זאת, קיימים גורמים אשר נמצאו כמקדמים תהליך של התפתחות וצמיחה בעקבות אירוע טראומתי.

ראשית, סביבה קרובה ותומכת, כזו אשר מאפשרת הישענות והיעזרות, הינה מרכזית בהתמודדות עם אירועים טראומתיים.

שנית, האפשרות לייצר משמעות ולמסגר את שאירע בתוך סיפור עם התחלה אמצע וסוף, הינה משמעותית ביותר. מסגור הטראומה בתוך נרטיב, מאפשר להפוך אותה מחוויה גולמית, חסרת שם ומובן, לכזו אשר מקפלת בחובה משמעות חדשה. העיבוד של הטראומה בטיפול הנפשי, מאפשר להתמיר אותה ולצמוח ממנה.

יתר על כן, פעמים רבות ההתמודדות עם כאב וקושי היא זו המאפשרת משמעות. אנשים רבים שחוו אירועים טראומתיים וצמחו מתוכם, משתפים כי הסבל והמוות אשר נחשפו להם, הפכו את חייהם לכאלה אשר ראוי לחיותם. המגע עם הכאב העמוק ועם אפשרות המוות-הפכו את החיים למשמעותיים יותר.

סיכום

לאורך מאמר זה הגדרנו מהי טראומה (לסוגיה), מנינו סוגים שונים שלה, כיצד מאבחנים אותה, מהם הגורמים להיווצרותה או לחסינות מפניה, מדוע לעיתים האבחון עשוי להיות מורכב ומצריך עין מקצועית ומיומנת, וכיצד טיפול בטראומה עשוי לאפשר חזרה לתפקוד תקין ואף טוב יותר מזה שהיה טרם התרחשותה.

לפיכך, בעת האבחון והפניה לטיפול, על המטפל לקחת בחשבון את מכלול המאפיינים של האדם, לרבות מנגנוני ההגנה ודרכי ההתמודדות הייחודים שלו, על מנת לדייק את האבחנה והטיפול ואף להוביל לצמיחה מהטראומה.

צוות מכון סול מורכב ממטפלים מומחים ומנוסים בתחומי הטיפול בטראומה ו-PTSD, אשר יוכלו לסייע לכם להתמודד עם החוויה הטראומתית ולא להישאר איתה לבד. אנחנו מזמינים אתכם ליצור קשר ולפנות לשיחת ייעוץ והכוונה ראשונית.

 

הפניות

הרמן לואיס, ג’. (1994). טראומה והחלמה. הוצאת עם עובד.

להד מ’, דורון מ’ (2012). CBT FAR SEE מעבר לטיפול קוגניטיבי התנהגות.

מרום, צ., גלבוע-שכטמן, א., מור, נ., מאיירס, י. (2011). טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במבוגרים עקרונות טיפוליים. תל אביב: דיונון.

American Psychiatric Association. and American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5.   Washington, D.C.,  American Psychiatric Association.

Berle, D., Hilbrink, D., Russell-Williams, C., Kiely, R., Hardaker, L., Garwood, N., & Steel, Z. (2018). Personal wellbeing in posttraumatic stress disorder (PTSD): association with PTSD symptoms during and following treatment. BMC psychology6(1), 7.

Brewin, C. R., Rumball, F., & Happé, F. (2019). Neglected causes of post-traumatic stress disorder.‏

Dutton, M. A., & Rubinstein, F. L. (1995). Working with people with PTSD: Research implications. Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized, 82-100.

Hyer, L., McCranie, E. W., Woods, M. G., & Boudewyns, P. A. (1990). Suicidal behavior among chronic Vietnam theatre veterans with PTSD. Journal of clinical psychology46(6), 713-721‏.

Kearns, M. C., Ressler, K. J., Zatzick, D., & Rothbaum, B. O. (2012). Early interventions for PTSD: a review. Depression and anxiety29(10), 833-842‏.

Ullman, S. E., & Filipas, H. H. (2001). Predictors of PTSD symptom severity and social reactions in sexual assault victims. Journal of traumatic stress14(2), 369-389.

Weathers, F. W., Litz, B. T., Herman, D. S., Huska, J. A., & Keane, T. M. (1993, October). The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility. In annual convention of the international society for traumatic stress studies, San Antonio, TX (Vol. 462).

Witztum, E., & Kotler, M. (2000). Historical and cultural construction of PTSD in Israel. In International handbook of human response to trauma (pp. 103-114). Springer, Boston, MA.

Yazar‐Klosinski, B. B., & Mithoefer, M. C. (2017). Potential psychiatric uses for MDMA. Clinical Pharmacology & Therapeutics101(2), 194-196.