טיפול ב-OCD הפרעה טורדנית כפייתית במבוגרים וילדים

תוכן עניינים הסתר

הקדמה

רוב האנשים מתנסים במחשבות אשר “פולשות” למוחם במהלך היום ומטרידות את מנוחתם, ולו לרגעים קצרים: “האם אקבל קידום בעבודה”, “האם אמצא זוגיות ואהיה אי פעם הורה”, “האם כיביתי את הדוד”, “רק שלא אשכח להוציא את הילד מהחוג”.

מחשבות אלה לעיתים מלוות בהתנהגויות טקסיות של ממש, למשל- בדיקה חוזרת של סגירת הגז בכיריים, סגירת כל ברזי המים בבית, חזרה כפייתית על משפט מסוים שמשמש להרגעה ועוד.

בהפרעה טורדנית כפייתית, מחשבות אלו, נוכחות בעוצמות גבוהות הרבה יותר מבדרך כלל, ומשפיעות על התפקוד היומיומי של המתמודד עמן.

OCD היא אחת מעשר ההפרעות הנפשיות, הפוגמות ביותר בתפקודי היומיום (מרום, גלבוע-שכטמן, מור ומאיירס, 2011). OCD אינו מתפתח רק בבגרות, אלא מופיע גם בילדות.

בהתפתחות נורמלית ובריאה, ילדים רבים יראו התנהגויות טקסיות, שמהוות עבורם מקור להרגעה, כמו מציצת מוצץ, למשל. באופן ספונטני, התנהגויות אלו חולפות עם הבגרות, ככל שהעולם נעשה מקום ברור, בטוח וודאי יותר עבורנו.

עם זאת, מספר גורמים, סביבתיים, פסיכולוגים וגנטיים, עלולים להוביל את הילד, המתבגר או המבוגר לפתח הפרעה טורדנית-כפייתית (Mohapatra & Rath, 2016).

בחלק גדול מהמקרים, הופעת התסמינים, תגיע לאחר אירוע חיים טראומטי (Mathews, Kaur & Stein, 2008).

מהי הפרעה טורדנית כפייתית OCD?

הגדרות

הפרעה טורדנית כפייתית (Obsessive Compulsive Disorder) מאופיינת במחשבות מטרידות, הפולשות באופן בלתי-רצוני אל החשיבה. האדם סובל מאותן מחשבות ורוצה להיפטר מהן.

לאחר הופעת המחשבות הטורדניות, מופיעות התנהגויות כפייתיות וחזרתיות, שהינם “טקסים התנהגותיים”, שמטרתם לבטל או להרגיע את המחשבות המטרידות ובכך להימנע ממצב מאיים.

החוויה של המתמודד עם OCD היא שהמחשבות כל כך פולשניות ומעסיקות, עד שהן לא נותנות לו מנוח. הראש רוב היום עסוק בחשיבה בלתי פוסקת על הנושאים המטרידים.

שכיחות התופעה הינה בין 2% ל-3% באוכלוסייה הבוגרת בארצות מערביות, בשכיחות דומה בין גברים ובין נשים (Stein et al., 2016). ההפרעה מורכבת משני מרכיבים עיקריים- מחשבות טורדניות וטקסים, בהם נדון להלן. 

מחשבות טורדניות (אובססיביות)

מחשבות טורדניות הינן מחשבות מציפות ובלתי נסבלות, לעיתים אף דחפים מחשבתיים, העשויים להיות ויזואליים, כמו תמונות או דימויים, הפולשים לתודעתו של האדם שוב ושוב, באופן בלתי נשלט.

האדם חווה את הפלישה של המחשבות הללו כמטרידה ומודע לכך שהן חסרות היגיון.

לרוב, ובייחוד כשמופיע דחף לבצע התנהגות לא הולמת, האובססיות יעוררו חרדה רבה ואף תחושות לא נעימות מסוגים שונים, לרבות אשמה.

למשל, המתמודדים עם המחשבות האובססיביות, יחוו פחד, גועל, ספק ומחשבה של “למה דווקא לי זה קורה?”.

בניסיון להרגיע מחשבות ותחושות אלה, אשר עשויות להתלכד לכדי סערה רגשית של ממש, יופיע דחף לביצוע פעולות שונות, אשר בחווייתו של האדם, יבטלו את המחשבות הלא הולמות, ואת התחושות הקשות כלפי העצמי (Angel, Preetha & Priya, 2018; DSM-V, 2013).

מהן המחשבות הטורדניות השכיחות שנמצאו במחקרים?

  • השקעה מרובה בסידור וצורך בסימטריה של חפצים בסביבה.
  • דאגות הקשורות בגוף, עד לכדי עיסוק כפייתי באיבר מסוים בגוף (כמו למשל בהפרעת גוף-דיסמורפית, BDD).
  • עיסוק רב בתכנים מיניים- כמו צריכת תכנים פורנוגרפיים.
  • חשש מזיהום- בדרך כלל, חשש שהסביבה בה האדם נמצא תטמא אותו.
  • דחפים תוקפניים, כמו להרוס או לקלקל דבר מה, או לפגוע באדם מסוים.
  • מחשבות או פעולות בלתי-פוסקות בנושא מסוים.
  • עיסוק בספקות.
  • עיסוק בספירת חפצים.

תחושות של סבל ואשמה הכרוכות במחשבות האובססיביות

השלכות רבות למחשבות הטורדניות מהן סובל האדם, כאשר הבולטות הן הסבל, המצוקה הנפשית ותחושת האשמה הכרוכים בהן.

אם ננסה לדמיין את החוויה של האדם הסובל ממחשבות אובססיביות, ניתן להמשיל חוויה זו, לחייל בשדה קרב, שנמצא כל הזמן בעוררות מוגברת: מתי ומהיכן יגיע התוקף ואפילו, האם אשרוד את המתקפה הזאת ואשאר בחיים.

המתקפה הנחווית ב-OCD, קשה אף יותר מזו שנחווית בשדה הקרב. המתמודד עם ההפרעה, מותקף על ידי עצמו, מתוך מחשבותיו החזרתיות שאינן נותנות לו נחת.

פעמים רבות, האדם מזהה את מחשבותיו כלא נורמטיביות, ובתגובה נוקט בדרך של הסתרה, נוכח חוויית הבושה שמתעוררת בו, ובכך נשאר בודד עם קשייו.

כלפי חוץ, נוכל לזהות את אותו אדם, מוסח בקלות, מתקשה לשמור על חשיבה רציפה ובהירה, טרוד מאד במחשבותיו, וחסר יכולת לתת פשר להתנהגויותיו ולהבין מאין הן נובעות.

כפועל יוצא, נראה את המתמודדים, מתרחקים מהסביבה המשפחתית, החברתית ואף המקצועית ומתכנסים לתוך עצמם.

התחושה היא שהאובססיה היא זו שמנהלת את האדם ולא הוא אותה, וכי הוא אינו אחראי לחייו, אלא נתון למרותם של מחשבותיו הכפייתיות.

הלך רוח זה, פוגע באופן עמוק בחוויית השליטה והביטחון הבסיסיים ביותר של המתמודד עם ההפרעה.

בנוסף לכך, נוכל לראות פגיעה משמעותית בערכו העצמי, שכן המחשבות המטרידות, גורמות לו לפקפק ביכולותיו, כיוון שאינו מצליח לשלוט ולווסת אותן.

התנהגויות טקסיות (קומפולסיביות)

התנהגויות קומפולסיביות הינן טקסים התנהגותיים חוזרים (נראים או נסתרים), אשר מטרתם להרגיע או לבטל את המחשבות הטורדניות, תוך ניסיון להפחית את עוצמת החרדה והתחושות הלא נעימות, שהאדם חווה כתוצאה מהעומס המחשבתי-טורדני.

האדם אינו נהנה מביצוע הטקסים, אלא מרגיש שהם נכפים עליו ותופסים חלק נכבד מאד מיומו. ל

משל, אדם שצריך לצאת לפגישה חשובה, יתקשה לצאת מהבית בעקבות טקס רחיצת ידיים, שנמשך מעל לשעתיים.

הטקסים עלולים לתפוס את רוב שגרת יומו של האדם, ובמקרים קיצוניים, לגרום לחוסר תפקוד ממשי: למשל חוסר יכולת לתפקד כהורה, או כעובד במקום עבודה.

הטקסים הם ניסיון של המתמודד לטפל בעצמו ובמחשבות הטורדניות המציפות אותו. אולם, הטקסים לרוב לא יעילים וקשורים בהסתרה. בדרך-כלל השימוש בטקסים הולך, מתרחב ומחמיר, ככל שעובר הזמן.

נדגיש כי בטיפול אט אט, נחתור לחשוף את אותן התנהגויות מוסתרות, על מנת שנוכל לגעת בשורש האמיתי של המצוקה והכאב, ובכך לסייע.

טקסים אלו נעשים באופן ספציפי וייחודי לאדם, אך יש מספר טקסים שכיחים בקרב האוכלוסייה, על פי ממצאי מחקרים (Angel, Preetha & Priya, 2018).

מהן ההתנהגויות (הטקסים) השכיחות שנמצאו על פי מחקרים?

  • טיקים לא רצוניים- כמו מצמוץ, הזזה של הפה, או עווית אחר של הפנים.
  • עיסוק מחשבתי בניסיון לחשוב, או לא לחשוב על דבר מה.
  • טקסים מילוליים- מילים או משפטים מסוימים, שנאמרים באופן חזרתי על ידי האדם.
  • הימנעות כפייתית- למשל, סידור הבית, על חשבון זמן למידה לבחינה.
  • ספירה או מגע חוזר ונשנה בדברים.

מהם השינויים והתוספות באבחנת OCD בשנים האחרונות?

ספר האבחנות הנפשיות האמריקאי, DSM-V) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), אשר יצא לאור בשנת 2013, ביצע מספר עדכונים לגבי מספר אבחנות, ביניהן הפרעות חרדה, הפרעות מצב-רוח וחידוד האבחנה של OCD.

בארבעת המהדורות הראשונות של הספר, בהתבסס על מחקרים דאז, רווחה ההבנה בעולם בריאות הנפש, כי OCD הינה סוג של הפרעת חרדה, לצד הפרעת דחק פוסט טראומטית, הפרעת חרדה כוללנית (GAD), הפרעת חרדה חברתית וכיוצא באלה.

ב-DSM-V  עיקר ההתקדמות המחקרית, בתחום הבנת ההפרעה הטורדנית כפייתית, הייתה בלהבחין בין כלל המתמודדים עם OCD ולמקמם על פני רצף, בין שלוש רמות שונות של תובנה:

מתמודדים בעלי תובנה טובה (“specifier with good insight”)

מתמודדים אלה מדווחים ביודעין, כי הם סובלים מהטקסים שמבצעים, וכי יש להם רצון מודע להיפטר מאורח חייהם המתיש, אשר מתנהל כולו מסביב לטקסים. מיותר לציין, כי מטופלים אלה, לעומת שאר הקבוצות, יפנו יותר לטיפול ביוזמתם העצמאית, והטיפול בהם יהיה יעיל יותר, כיוון שיש בכוונתם לשפר (במודע) את חייהם.

מתמודדים בעלי תובנה בינונית (“specifier with fair insight”)

מתמודדים אלה לרוב לא יראו פגיעה בבוחן המציאות שלהם, ולא יטו לסבול מדלוזיות (מחשבות שווא), או שיציגו דלוזיות ברמה פחותה. הם נעים על רצף, בין רגעים בהם יש להם תובנה בנוגע להתנהגותם הלא בריאה, לבין רגעים בהם התובנה הינה מצומצמת בלבד.

מתמודדים בעלי תובנה נמוכה למצבם ולהתנהגותם הלא בריאה (“specifier with poor insight”)

אל קבוצה זו משתייכים מתמודדים, אשר חווים חוסר תובנה לגבי מצבם ולגבי התנהגותם הבעייתית. נוסף לכך, המשתייכים לקבוצה זו חווים לרוב דלוזיות (מחשבות שווא), כלומר נוטים לפרש בדרך ייחודית ולעיתים אף פרנואידית את המתרחש.

אנשים אלה לעיתים מתמודדים בנוסף עם אבחנה של סכיזופרניה ולעיתים לא. נוסף לכך, נוספה תת-האבחנה, “tic-related“. מחקרים מהעשור האחרון הראו כי ישנה תחלואה נלווית משמעותית של טיקים בעבר, בדרך-כלל בילדות (טרם האבחנה), או בהווה, עימה מתמודדים המאובחנים עם OCD.

איך אפשר להבין את “מעגל הקסמים” של ההפרעה הטורדנית כפייתית (OCD)?

המחשבות האובססיביות מפריעות, מטרידות ופוגמות בתפקוד ובאפשרות לשמר סדר יום נורמטיבי.

האדם, אשר מודע וסובל מכל אותן המחשבות האובססיביות וההתנהגויות הקומפולסיביות, חושש כי הוא יגרום נזק לעצמו או לקרוביו, בשל התנהגותו הלא בריאה בתחושתו.

ניתן דוגמא כדי להמחיש: אדם עלול לראות דימוי בעיניי רוחו (שמהווה מעין מחשבה אובססיבית) על כך שאשתו שמטיילת כעת מחוץ לבית, עלולה להיקלע לתאונת דרכים, להידרס ואף למות.

דימויים אלו יעוררו בו חששות רבים. הוא אף עשוי לחוש כי מחשבותיו (התמונות שהוא רואה בעיניי רוחו), תורמות לסיכוי שמצב זה אכן יתרחש במציאות, ולכן לחוש אשמה רבה לאור כך.

נוכח מחשבותיו אלו, האדם יטה לחפש דרך, כזו שיוכל באמצעותה, להפחית את הלחץ, המצוקה ותחושות האשמה שהופיעו.

לכן, באופן לא מודע כמובן, יבצע התנהגויות אשר “מבטלות” או “מסלקות” את המחשבות והאמונות שעלולות להזיק לאשתו- אלו  הן ההתנהגויות הטקסיות (קומפולסיביות).

דוגמא זו אמנם ממחישה את המנגנון, אך יש להבין, כי ההתנהגויות ה”מבטלות”, מרגיעות את החרדה באדם באופן זמני בלבד. די במהרה, המחשבות הטורדניות צצות שוב והטקסים שבים בהתאמה.

איך מנגנון ה-OCD עובד מבחינה רגשית?

בעזרת הטקסים המרגיעים, האדם יכול לחוות חוויה של שליטה במחשבות המטרידות, לזמן קצר מאד. כלומר, שיש לו את האפשרות לשלוט בחוויה השלילית והקשה שחווה בחייו.

הטקסים הייחודיים הללו, מהווים עוגן, אשר ניתן להישען עליו ולהירגע לבד באמצעותו. במקרים רבים, טקסים אלו בולטים למתבונן מהצד והם עשויים להיתפס כהתנהגות חריגה וביזארית על ידו.

למשל, לראות אדם אשר רוקע ברגליו מספר פעמים, כל מספר דקות. בהקשר זה חשוב לציין, כי הטקסים הינם ייחודיים לאדם הספציפי המבצע אותם.

כלומר, ניתן יהיה לשים לב לדפוס חוזר ונשנה של הטקסים ולאופי המיוחד שבהם. עניין זה מלמד אותנו על החוקיות הסובייקטיבית של המחשבות.

כלומר, המחשבות והטקסים אשר באים בעקבותן, הן כאלה אשר מתבססות על ניסיון חייו של האדם, ההיסטוריה שלו והדרכים הייחודיות שהוא סיגל לעצמו להתמודד עם לחצים ומצבי מצוקה, אשר לרוב, נטועה בהן משמעות פנימית עמוקה יותר שיש לבררה ולעבדה בטיפול אישי.

למרבה הצער, המעגל הזה איננו בריא כלל ועיקר, שכן ההקלה הזמנית, המתאפשרת על ידי הטקסים שהאדם פיתח, לטיפול במחשבות המטרידות שמתעוררות בו, הינו טיפול רגעי ושטחי בבעיה.

נוסף על כך, המעגל האובססיבי-קומפולסיבי, הולך ומקשיח עם הזמן, והאובססיות (המחשבות המטרידות) מתחילות לצוץ שוב בתודעתו של האדם, ביתר שאת, לאחר שכבר ביצע את הטקסים.

מנגנון ה-OCD – מעגל החרדה

האם המנגנון בלתי-נשלט?

לרוב האדם מודע למחשבותיו ולהתנהגויות הטקסיות המתלוות להן, אך מתקשה מאוד לשלוט באותן מחשבות והתנהגויות.

ההתמודדות המעוררת חרדה, מפריעה לתפקוד והינה גורם מצוקה משמעותי, אשר עלול לפגוע ביחסים הבינאישיים, במסגרת העבודה ובמסגרות נוספות אליהן האדם משתייך (מרום, גלבוע-שכטמן, מור ומאיירס, 2011).

ישנו ספקטרום רחב למתמודדים עם OCD, בעל דרגות חומרה שונות, אשר נבדלות בהשפעתן על תפקוד האדם: קלה, חמורה וכרונית.

קיימת חשיבות לאמוד את העוצמה של המחשבות והטקסים, שכן בעוצמה מתונה האדם יכול לתפקד, לעומת עוצמה כרונית שלא תאפשר לאדם לתפקד כלל (Angst et al., 2004). כך למשל, אדם ירצה מאוד לצאת מביתו לעבודה, אך כיוון שלא סיים את טקס רחיצת הידיים שלו (שאורך שעות ארוכות) הוא לא יוכל לצאת.

מיותר לציין כי אנשים עם OCD מועדים יותר מאוכלוסייה “רגילה” לנזקים רפואיים, בעקבות התנהגויותיהם. כך למשל אדם אשר רוחץ לאורך כל היום את גופו במשך שעות, עלול עם הזמן לגרום לתופעה של כוויות ודלקות בעור.

אם ה”מנגנון” כל-כך עיקש, האם אפשר לטפל ב-OCD

לכל אדם מגיע טיפול בסבל עימו הוא מתמודד. הטיפול ב-OCD המומלץ משתנה בין רמות העוצמה של המחשבות וההתנהגויות (מתונה, חמורה או כרונית כפי שציינו לעיל).

כיוון שהמתמודדים עם רמה כרונית גבוהה של ההפרעה, לרוב יקבלו טיפול באשפוז, נתייחס לדרגות החומרה הנוספות, בהמשך המאמר.

מהם הגורמים ל-OCD?

גורמים פסיכולוגים

ההבנה הפסיכולוגית היא, כי המנגנון הקומפולסיבי הוא מנגנון שמטרתו לנקות, לטהר, או לטפל, בדרך שאינה בריאה, בתחושה או מחשבה אשר מטרידה את האדם.

כלומר, עולה דחף מסוים (למשל מחשבה על צורך בסיפוק מיני), המחשבה עשויה להיות מטרידה ולעורר תחושות של אשמה ובושה.

תחושות אלה מובילות את האדם לרצות להסתיר את תחושותיו, ומשום כך הוא נוקט בהתנהגויות של טיהור, על מנת לבטל את המחשבה הלא ראויה, לתחושתו.

הגישות ההתנהגותיות בפסיכולוגיה (שמהוות את הבסיס התיאורטי לשיטת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית CBT), מבינות את מנגנון ה-OCD כמבוסס על התניה קלאסית– כלומר, גירוי נייטרלי (למשל, כיסא שמונח בזווית לא ישרה), מעורר אי נוחות פיזית ורגשית (חרדה, דחק).

כאשר האדם מבצע טקס (קומפולסיה) נוצרת האסוציאציה אצלו, שהטקס הוא זה שהרגיע או ביטל את תחושת החרדה (מרום, גלבוע-שכטמן, מור ומאיירס, 2011).

גורמים ביולוגיים

מחקרים עדיין לא הצליחו להוכיח את הקשר הגנטי של OCD. מחקרים בהדמיה מוחית ב-OCD מראים פעילות יתר באזורים בסיסיים של המוח, בנוסף נמצאה פעילות חסר של המוליך העצבי הקרוי סרוטונין, אשר מוכר בעולם הפסיכיאטרי כיעיל לטיפול במצבי חרדה ודיכאון (Turner, Beidel & Nathan, 1985).

מהו הטיפול המומלץ ב-OCD (חרדה אובססיבית קומפולסיבית)?

מתוך ההבנה של הגורמים להתפתחות מנגנון ה-OCD, צמחו וצומחות כל העת, בהתבסס על ידע מחקרי, תיאוריות וגישות טיפוליות.

קיימות שיטות שונות לטיפול ב-OCD, עם זאת לכל הגישות הטיפולית, ההבנה כי אבחון נכון של ההפרעה, ידייק את המענה הטיפולי.

אבחון OCD

אבחון הפרעה טורדנית-כפייתית נעשית על-ידי פסיכיאטר ובשיתוף פסיכולוג קליני. אבחנה זו יכולה להופיע לראשונה בילדות, או בבגרות. האבחון של OCD הינו מורכב, שכן OCD מופיע בפסיכופתולוגיות נוספות, כמו בסכיזופרניה, באוטיזם ועוד.

נוסף לכך, אנשים המתמודדים עם OCD, בייחוד אלו בעלי התובנה הגבוהה לעניין, יטו לשקר ולהסתיר את הפרעתם נוכח הבושה מכך.

אולם לרוב, עד גבול מסוים, עד שלא יוכלו יותר להסתיר את התנהגותם הטקסית, בשל הפגיעה התפקודית המשמעותית שהיא תיצור בחייהם. עם זאת, במצבים אלה, המצב יהיה כבר מורכב.

חשוב לציין, כי אבחון מקצועי, ימנע שגיאה באבחנה, ובמקרה הצורך, יאפשר פנייה לגורם טיפולי מדויק, המוכשר בטיפול בהפרעה ייחודית זו.

טיפול ב-OCD חשוב מאין כמותו, כיוון שהמתמודד עם OCD לרוב לא ישתף את הסובבים אותו.

מרגע שהאדם שיתף, או מרגע שהסביבה שמה לב להתנהגויות החריגות והאדם אובחן, יש במהרה לפנות לפסיכותרפיה, באחת מהשיטות הבאות, על מנת להיטיב עם האדם ולסייע לו לשוב לתפקוד תקין.

פסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית (CBT) ב-OCD

טיפול זה מתמקד בשינוי דפוסי החשיבה וההתנהגות. בתחילת הטיפול, ניתן ראשית הסבר למטופל מהי האבחנה של OCD, ויחד נבין, מדוע דווקא זו האבחנה שניתנה להתנהגות שלו.

מרגע שיש הסכמה על האבחנה, נפנה אל שיטת הטיפול: נאפיין את מעגל ה-OCD הייחודי אצל אותו מתמודד, ונסביר כיצד נוצרת הדינאמיקה בין אותן מחשבות וההתנהגויות הספציפיות שנוצרו אצל אותו מתמודד.

כלומר, מדוע הנפש של האדם המסוים בחרה “לטפל” במחשבות הטורדניות שעולות, בדרך של ניקיון אובססיבי של הגוף ולא בדרך אחרת.

הטיפול ב-CBT הוא טיפול בחשיפה ומניעת תגובה (ERP). כלומר, בטיפול תתבצע חשיפה לגורמים המעוררים חרדה, תוך ערעור דפוסי החשיבה השגויים, מתוך הבנה שהתמודדות עם אותם גורמים מלחיצים, היא שתוביל להפחתת החרדה עם הזמן.

לדוגמא, נערער על התפיסה של האדם: “אם אשב על ספסל האוטובוס הזה, לא אוכל אחר כך לשבת לאורך כל היום עם המכנסיים האלה, כי אזהם את עצמי”.

לאחר מכן נבצע חשיפה: כשהמתמודד יהיה מוכן, נבקש ממנו לצאת לנסיעה באוטובוס, לשבת על אותו ספסל, ואחר כך להמשיך את יומו, ללא מקלחת והחלפת בגדים. במקרים מסוימים, אף נעזר בבן משפחה קרוב בטיפול, על מנת שיפקח על התהליך.

ACT – תרפיית קבלה ומחויבות

טיפול זה יתמקד בהבנת מעגל ה-OCD (מעגל החרדה), תוך טכניקות ושיטות של הרגעה (מיינדפולנס למשל). במובן זה, שיטה זו משלימה לשיטת החשיפה, שלעיתים יכולה לעורר הצפה בחוויית המטופל.

טיפול דינמי

בטיפול זה נאתר את המנגנונים התוך-נפשיים המפעילים את המחשבות הבלתי-פוסקות, מתוך הבנה שישנם גורמים פנימיים, לא מודעים, קונפליקטים מודחקים אשר “צפים” אל המודעות, בתחפושת של מחשבות אובססיביות, לגבי גירויים מסוימים.

57גישה זו נשענת על התפיסה הפסיכולוגית שתארנו קודם, הגורסת כי תחושת האשמה והבושה הנלווית לאדם המתמודד עם OCD, נובעת ממשאלות אשר מפחידות ומאיימות על האדם.

בהרבה מהמקרים, משאלות הקשורות למיניות. נציין, כי מחקרים מוכיחים את האפקטיביות הטיפולית של טיפולים אלה, בהשפעה לטווח הארוך, לעומת טיפולי CBT, אשר לצערנו, במקרים רבים נראה הישנות של ההפרעה, לאחר ההתערבות הטיפולית וסיומה (Gabbard, 2001).

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי ב-SSRI’s יכול לגרום להקלה מסוימת בסימפטומים, אך מחקרים מצאו כי הוא תורם הרבה פחות מטיפולים רגשיים. כמובן שבדרגות חומרה גבוהות כדאי לפנות לייעוץ פסיכיאטרי ולשקול טיפול תרופתי מתאים.

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD) בילדים

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, היא מצב בו הילדים מתנסים במחשבות בלתי נשלטות, רגשות ופחדים. מצבים אלה קרויים אובססיות והם גורמים לילדים לחוש פחד וחרדה.

בנוסף הילד חש קושי רב בניסיון להפסיק את המחשבות האובססיביות. בשלב מסוים בו האובססיות עוצמתיות ומפריעות להתנהגות, הילד ירגיש כי המחשבות הטורדניות אינן בריאות ומפריעות לתפקודו.

בניסיון להתמודד עם האובססיות והחרדה המוגברת, הילד יגיב בדרך של התנהגויות קומפולסיביות (טקסיות) אשר תפקידן “לטפל” בחרדה.

לצערנו ניסיון זה “לטיפול עצמי” לרוב אינו יעיל. לעומת מבוגרים, מחקרים מצאו כי המחשבות וההתנהגויות הטקסיות (קומפולסיביות) אצל ילדים, הינן שונות  (Delorme, 2006).

מחשבות טורדניות המאפיינות ילדים

  • הילד עלול לחשוב שהוא או מישהו הקרוב לו יחלה, יפגע, או ימות.
  • הילד עלול לחשוב שהוא עשה דבר רע, אמר דבר רע, או עשה טעות.
  • הילד עלול לחשוב שהוא שבר מוסכמות או חטא.
  • הילד עלול לחוש כי משהו מלוכלך.
  • הילד עלול לחוש שמשהו מוזר, או מונח בצורה לא מדויקת.
  • הילד עלול לחוש שמשהו שהוא עשה יגרום לטוב או לרע.

טקסים (קומפולסיות) אצל ילדים

  • רחיצה וניקיונות.
  • מחיקת דברים, כתיבתם מחדש או מחיקה וחשיבה מחדש על מחשבות.
  • חזרה על מילה, ביטוי או משפט (בראש או בקול).
  • יציאה וחזרה ממקום.
  • בדיקה- בדיקת שיעורי בית מספר פעמים, כיבוי והדלקת אורות, או נעילת דלת מספר פעמים.
  • הנחת דברים בסדר מסוים.
  • הימנעות ממספרים ש”אינם טובים” בתחושת הבטן.

יש להבחין – גם אם זיהיתם התנהגויות אלה בילדיכם, יש להיזהר מאבחנה עצמית.

הבחנה כללית בין מצבים אובססיביים לנורמליים אצל ילדים

מצבים הדורשים התייחסות וטיפול בילד

  1. משך הזמן בו הילד נוהג בהתנהגויות אלה – אם נראה כי הילד מבלה את רוב יומו בטקסים, אז נבין כי הפגיעה הינה קשה ורחבה.
  2. התנהגויות אלה פוגמות בתפקוד היומיומי של הילד- בשל ההתנהגויות נראה פגיעה בתפקוד הילד בתחומי חיים שונים: לימודיים, חברתיים, משפחתיים ועוד
  3. לרוב הילד יזהה את התנהגויותיו כמוזרות, ולכן בתחילה, יסתיר אותן ולא ידבר עליהן בנוחות. בשל ההסתרה, הילד פעמים רבות יבקש לא ללכת לבית הספר, לא לפגוש חברים ועוד, דבר אשר יוכל להדליק נורה אדומה שמשהו אינו כשורה.

ילדים יטו להסתיר את המחשבות הטורדניות, כיוון שיחושו מבוכה ופחד שמא ההורים ישפטו אותם על התנהגויות אלה. ילדים יחושו חסרי אונים וחסרי כוחות להתמודד עם האובססיות, דבר אשר יוביל בתורו למצוקה ואף לחוסר תפקוד, עד לכדי אי יציאה מהבית, כדי למנוע מעצמם להתמודד עם מצבים קשים שההתמודדות בבית הספר מזמינה. ההימנעות נובעת מהחשש שההתנהגויות הטקסיות ייחשפו, והמצוקה הפנימית תגבר בשל כך.

התנהגויות אליהם כדאי שההורים ישימו לב

  1. הילד מתקשה לבצע פעילויות וחובות בית ספריות.
  2. הילד מעדיף להימנע מפעילויות מהן נהנה בעבר.
  3. הילד מתקשה לסיים פעילויות ומתעכב יתר על המידה בביצוע פעולה.
  4. הילד מתעקש יתר על המידה על דברים עליהם לא התעקש בעבר.
  5. הילד מבקש מההורה לבצע פעולה מסוימת באופן מדויק.

מהו הטיפול היעיל ב-OCD בילדים?

פסיכותרפיה

פסיכותרפיה לילד, בשילוב הדרכת הורים. במהלך הפסיכותרפיה נסביר לילד ולהוריו על התופעה ועל המנגנונים הפנימיים המאפיינים אותה. מתוך כך, נחשוב כיצד אפשר לטפל במחשבות האובססיביות בדרך אחרת ובריאה, כזו אשר תאפשר ויתור הדרגתי על הטקסים החזרתיים שאותם פיתח הילד מתוך נפשו, בניסיון לטפל במחשבותיו המציקות.

נלמד את הילד ואת הוריו, דרכים חדשות להתמודדות עם פחדים ובניית מנגנוני התמודדות יעילים יותר.

הדרכת הורים

הדרכת הורים חשובה מאין כמותה בטיפול בילדים, בייחוד בהפרעת OCD. הסיבה לכך היא שלרוב, ההורה הוא זה שמאתר את ההתנהגויות הלא-נורמטיביות, שכן הילד זמן רב עוסק בהסתרה של מחשבותיו והתנהגויותיו, ואשמה על כך שהוא מסתיר את אותן התנהגויות.

הדרכת ההורים תתמקד באיתור הסימפטומים המוקדמים, באיתור התנהגויות טקסיות וטיפול מניעתי עבור הילד. כלומר, במניעת ההישנות של המחשבות הטורדניות וההתנהגויות האובססיביות, על ידי לימוד של טכניקות וכלים יעילים, לשיפור וסיוע בהבנת מצבו של הילד עם ההתמודדויות אותן חווה.

נוסף לכך, נלמד את ההורים טכניקות להבנת הילד, ולשכלול היכולות התקשורתיות בינם לבינו, מתוך הבנה כי זהו המפתח העיקרי לשינוי ולשיפור הבריאות הנפשית של כל אחד מחברי המשפחה.

ההורים יקבלו דגשים, כיצד ובאיזה מצבים להגיב, להתנהגויות טקסיות שמציג ילדם, ואיך הם יכולים להרגיע את מחשבותיו מעוררות החרדה, כאשר הוא בוחר לשתף אותם בהן.

במצב זה, כמו במצבים רגשיים אחרים שנצפים בילדות, ההורים הינם פונקציה קריטית לאיתור ומניעת ההפרעה, כיוון שהילד רגיש להורה ולתגובותיו.

אם הילד יחוש שההורה מבין את התנהגויותיו, הערך העצמי שלו יישמר, בהתאמה. מכאן שעל ההורה, לתת תוקף לחוויה של הילד, להכיל את החרדות והקשיים איתם מתמודד, ולהתייחס אליהם בכובד ראש.

טיפול תרופתי

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית היא מורכבת, לכן יש לטפל בה ביעילות ובזריזות מרגע האבחנה. לאחר ההערכה, ובהינתן שהעוצמה ומשך ההתנהגות ארוכות, נציע טיפול תרופתי על מנת להרגיע את עוצמת החרדה הנגרמת מ-OCD. בטיפול ב-OCD ינתנו תרופות ממשפחת SSRI’s, כמו פרוזק.

מחקרים על OCD ותחלואה נפשית נלווית

OCD ואירועי חיים טראומטיים

מחקרים מראים, כי קיים קשר (קומורבידיות) בין תחלואה נפשית, ובכללה: PTSD, פגיעה מינית, אירועי דחק קיצוניים (גירושין, פרידה, מעבר מדינה וכו’) לבין התפתחות סימפטומים של OCD. ככלל ניתן לומר כי חוויית חיים טראומטית עלולה להשפיע על היווצרות סימפטומים של OCD, בייחוד בקרב אנשים בעלי חוסן נפשי (resilience) מוגבל (Gershuny et al., 2008).

נסביר בפשטות: הגדרנו קודם לכן ש-OCD מהווה דרך להתמודדות עם מצבי דחק נפשי. כשאנשים מתמודדים עם אירועי חיים טראומטיים ומתנסים בחוויות חיים לא רגילות, נפשם נמצאת במצוקה ועולה תחושת חוסר השליטה וחוסר הוודאות בעולם.

טקסי ה-OCD, הינם ניסיון כושל של האדם, לנסות ולרכוש לעצמו שליטה וודאות, בדברים שאינם וודאים. באירוע חיים טראומטי, למשל פטירה פתאומית של אדם קרוב, או באירוע של פגיעה מינית, האדם חש כי איבד את אמונו הבסיסי בעולם וביכולותיו.

נוסף על כך, לעיתים אירוע טראומתי עשוי לעורר גם תחושות אשמה ובושה כבדות, אשר גם אותן הטקסים באים להרגיע.

אצל מבוגרים, אפשר לחשוב למשל על אישה אשר עברה תאונת דרכים קטלנית, בה הרגה שלא במתכוון אדם ופצעה את עצמה, עד לכדי מצב אנוש לתקופה בת 6 חודשים.

אולם, מאז שבה האישה לתפקד, ממלאים את חיי היומיום שלה ואת נפשה, פלאשבקים, סיוטים, מחשבות טורדניות, והיא אף חווה קשיים בשינה. לאחר האירוע, היא לא פנתה לטיפול, אשר היה יכול לאפשר מרחב לעיבוד הטראומה שחוותה.

בתגובה לאירוע, מבלי משים, בכל פעם שאותה אישה עולה לאוטו, היא מגיעה מאוחר מהרגיל ליעד שלה.

היא מספרת שמנסה להימנע מלפנות לצד שמאל, או לעשות כל דבר עם אברי גופה השמאליים שכן אם תעשה כן, עלולה לגזול חיי אדם. בנוסף, מספרת כי בכל פעם שצריכה לבצע פנייה (גם מחוץ לאוטו, למשל הטיית ראשה לכיוון שמאל) היא חייבת להזיז את ראשה 10 פעמים לצד ימין.

דוגמא זו ממחישה באופן מצוין את המנגנון הלא-רציונלי בבסיס ה-OCD. כפי שאפשר לראות בדוגמא, בתגובה לאירוע חיים טראומטי, האישה חשה מצוקה.

בכדי לטפל באותה מצוקה, היא לא פונה לטיפול, אלא מפתחת טקסים בניסיון לבטל את תחושות האשמה והבושה הקשות עימן חיה.

אצל ילדים, כפי שהסברנו קודם, מרכיב ההסתרה הינו משמעותי.

לרוב מקרים של OCD בילדים נובעים מחוויה טראומטית שעוברים הילדים- אם בביה”ס (בריונות למשל או אי הצלחה בלימודים), חתירה למצוינות ואף פגיעות מורכבות, כגון פגיעה פיזית/מינית או מצבי חיים מתמשכים שעשויים להיות טראומתיים במשפחות קשת יום.

אצל ילדים, כמו אצל המבוגרים הסימפטומים ינבעו מהצורך לסלק מחשבה, כמו “אני תלמיד גרוע ולא מצליח לקרוא”, “ההורים שלי לא יאהבו אותי”, או לבטל דבר מה שנעשה לי- למשל ילד עלול לפתח התנהגות אובססיבית, כמו רחיצת ידיים, בניסיון לא מודע לשטוף מעצמו את הרע והמזוהם ולחטא את הסביבה החיצונית, שכה פוגעת בו.

OCD ואוטיזם

אוטיזם הינה הפרעה התפתחותית, המשפיעה על היכולות התקשורתיות והבינאישיות בכלל ועל היכולת למנטליזציה (היכולת לתת משמעות ופרשנות להתנהגויות שלנו ושל אחרים) בפרט.

לעומת זאת, OCD היא הפרעה נפשית, שאינה ייחודית לאנשים בעלי תפקודים תקשורתיים ובינאישיים לקויים. עם זאת, מחקרים מראים כי קיים קשר בין OCD לבין אוטיזם (ASD), כלומר נראה פעמים רבות התנהגויות אובססיביות, בקרב ילדים המאובחנים עם ASD.

האבחנה בין OCD ל-ASD, בייחוד בילדות, מורכבת, שכן ישנם מרכיבים התנהגותיים משותפים- כמו חזרה כפייתית (שבה דנו לעיל), דפוסי התנהגות כפייתיים ועוד.

במובן זה, דפוסים התנהגותיים אלה ב-ASD, יכולים להידמות לדפוסים התנהגותיים של  (OCD (Ivarsson & Melin, 2008 וחשוב להבחין בין השתיים.

לעומת OCD, ASD לעיתים קרובות קשור בתחלואות נפשיות נוספות, כמו חרדה וקשיים בוויסות הרגשי והחושי. 17% מקרב הילדים המאובחנים עם ASD, מאובחנים גם עם OCD, אך באופן נרחב יותר ופחות ספציפי ל-OCD, כ-84% מהילדים המאובחנים עם ASD מאובחנים עם הפרעת חרדה (Ivarsson & Melin, 2008).

מחקרים אחדים מצאו חריגות מבניות במוח, הדומות בתפקוד של ילדים המתמודדים עם ASD וילדים המתמודדים עם Gross-Isseroff, Hermesh & Weizman, 2001) OCD).

עם זאת, מחקרים עדיין לא הוכיחו את קיומו של גן משותף לשתי ההפרעות.

OCD וסכיזופרניה

סכיזופרניה הינה הפרעה נפשית קשה הפוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה. לרוב אנו רואים את שיעורי האבחנה עולים לאחר גיל 18.

אנשים המאובחנים עם סכיזופרניה, חווים תקופות של התקפים פסיכוטיים המאופיינים בדלוזיות (מחשבות שווא) והלוצינציות (עיוותים תפיסתיים).

קיימים מעט מחקרים הבוחנים את הקשר הביולוגי בין OCD וסכיזופרניה, אך ידוע כי במצבים שבהם ישנה תובנה מועטה בקרב המתמודדים עם OCD, החשיבה האובססיבית מתאפיינת בדפוסי חשיבה הדומים להפרעה פסיכוטית.

מחקרים מצאו ש כ-25% מהמאובחנים עם סכיזופרניה, מאובחנים גם עם (OCD (Scotti-Muzzi & Saide, 2017.

יתר על כן, אנשים בעלי תובנה נמוכה המתמודדים עם OCD, עלולים להציג בוחן מציאות לקוי ותפיסה לקויה באופן חמור, אשר תוביל אותם להאמין לעיתים, שהם כל יכולים, כלומר שמחשבותיהן הטורדניות, עשויות להוביל לכדי תוצאות ממשיות בעולם, ושבכוחם להשפיע על דברים מסוימים (למשל, אדם כזה עשוי להאמין באופן מוחלט, שבגלל שלא עשה את טקס רחיצת הידיים הקבוע, אמא שלו תמות בתאונה).

כלומר, במצבים אלה אדם עם OCD יחווה את חרדותיו (המחשבות הטורדניות) כאגו-סינטוניים (כלומר כחלק מחוויית העצמי השלמה שלו) ולכן לא יזהה אותן כמוזרות, או כלא אפשרויות. לא קיימת כלל חוויה של ספק בקרבו- כלומר החוויה עצמה היא האמת (הפחד או החרדה שחווה, מבטאים את המציאות) בחוויתו של האדם אשר התובנה שלו לקויה.

לסיכום, המשותף בין OCD ברמת תובנה נמוכה, לבין מצבים פסיכוטיים בסכיזופרניה, היא החוויה של מידת ההשפעה, שהמתמודד עמן חש, שיש למחשבותיו ותחושותיו על העולם והמציאות החיצונית.

מדובר בהתמודדות עם מצבים רגשיים מורכבים, כאלה העשויים להפחיד עד מאוד את האדם החווה אותם, ואף לסכן אותו ואת סביבתו. התמודדויות אלו יצריכו, במצבים רבים, איזון תרופתי ואף מסגרת טיפולית אשפוזית.

OCD, טיקים וסינדרום טורט

טיקים הן תנועות סטראוטיפיות חוזרות ונשנות, או פליטות קוליות המסווגות בדרך כלל כבלתי רצוניות, ולעיתים, קודמים להן דחפים. טיקים נוטים להתעוות ולהקצין בחומרתם ובעוצמתם לאורך זמן.

הם יכולים להיות פשוטים – פתאומיים, קצרים וחסרי משמעות (למשל מצמוץ), או מורכבים, איטיים ותכליתיים יותר (למשל הרחה של חלקי גוף) (Jaisoorya, Reddy, Srinath, & Thennarasu, 2008).

טיקים פשוטים מופיעים לעתים קרובות ראשונים, כאשר טיקים מורכבים מתפתחים בהמשך.

תסמונת טורט תאובחן, כאשר יתקיימו מספר רב של טיקים מוטוריים וטיקים קוליים, אחד או יותר במהלך ההפרעה. עם הגיל, הופעת הטיקים הולכת ומתמעטת (Jaisoorya, Reddy, Srinath, & Thennarasu, 2008).

בטיקים שמקורם נפשי, כמו ב-OCD, ישנה חרדה ופחד הגורם לסימפטומים להופיע. יתרה מכך, טיקים פעמים רבות משמשים כטקס קומפולסיבי מרגיע, למול התעוררות של מחשבה טורדנית, אצל אנשים המתמודדים עם OCD והפרעת טיק או טורט.

נציין כי נראה את הקומורבידיות (החפיפה בתחלואה הנפשית) בין הפרעות אלה לרוב בילדות, שכן חלק מהפרעות הטיק פוחתות עם ההתבגרות.

OCD והריון

מחקרים מהשנים האחרונות בודקים את הקשר בין OCD ובין תקופת ההריון של האישה. הריון הוא אירוע אשר מטבעו מעלה את רמות החרדה בקרב האישה, בעקבות שלל השינויים המשפחתיים, האישיים והבינאישיים הקשורים במצב החדש.

תסמיני OCD לרוב מופיעים במהלך ההיריון ואף מתעצמים לאחריו (Buchholz, Hellberg, & Abramowitz, 2020).

OCD בהריון עשוי להופיע הן אצל ההריונית, והן אצל הפרטנר הזוגי שלה, ולרוב יהיה קשור באחריות החדשה והלא ידועה, הכרוכה בשינוי ההרכב המשפחתי. נשים או גברים הסובלים מ-OCD בהריון, ידווחו על חוויות חושיות, כמו אי נוחות פיזית בחלקי הגוף, או מתח פסיכולוגי (למשל חוסר קשב, חוסר ארגון במחשבות וכו’) ואף על מחשבות בעלות אופי מיני, כלפי התינוק (משרד הבריאות, 2016).

למול מחשבות אלה, לרוב הם יטו לבצע התנהגויות שמבחינה סובייקטיבית (כלומר עבורם) הם יהיו “נכונות” או “צודקות”, ומטרתן הלא-מודעת הינה, ניקוי הנפש מתחושת האשמה (Buchholz, Hellberg, & Abramowitz, 2020). תקופת ההריון, התקופה אשר מקדימה את חוויית ההורות הממשמשת ובאה, היא סיטואציה אשר בעקבותיה אימהות רבות יחוו לחץ וחרדה, נוכח השינוי המשמעותי העתיד להתרחש.

השינוי קשור לסטטוס החדש והלא מוכר, אשר מפגיש את האישה עם אי וודאויות רבות: כיצד תוכל לדעת מה לעשות ואיך להתנהג עם תינוקה, האם תדע לטפל בו ולשמור עליו?

החרדה לרוב מתפתחת בשל הצורך להגן על הרך הנולד, ותחושת האחריות הרבה כלפיו. זוהי תקופה של לחץ מוגבר, שינוי פיזי גדול ומעבר לתפקיד חדש.

נוסף על כך, עשויות לצוץ גם מחשבות וחששות על כיצד תוכל להמשיך לחיות גם את חייה (לחזור לעבוד, ללמוד) בנפרד מהתינוק.

כל אלה יחד, עשויים להגביר את פגיעותה של האישה, לפתח הפרעות חרדה שונות וביניהן OCD.

האי וודאות הרבה המתעוררת בקרב האישה (במיוחד כאשר מדובר בלידה ראשונה), משרה עליה חוויה של היעדר שליטה, וזו עשויה להוביל אותה לפתח התנהגויות טקסיות שונות (כדרך של טיפול עצמי) כמו אלה הנצפות בOCD, על מנת להרגיע את החרדה.

תקופת ההריון היא תקופה של התמודדויות פיזיולוגיות (הורמונאליות) ורגשיות שאינן תמיד פשוטות. אמנם כל אישה תחווה את ההריון באופן שונה, ואף כל אישה תחווה באופן אחר כל אחד מהריונותיה שלה, אך פעמים רבות, ליווי מקצועי ועיבוד של התחושות הפיזיות והרגשיות אשר מתעוררות בתקופה זו, עשוי להוביל לתחושת שליטה וודאות, ולהתמודדות אדפטיבית ובריאה יותר.

אתם מוזמנים לפנות אלינו לפגישת ייעוץ ואבחון OCD.

צוות מכון סול מורכב ממגוון מטפלים מומחים ומנוסים בתחומם, אשר יוכלו לסייע לכם עם ההתמודדות הלא פשוטה עם OCD.

במכון סול מטפלים בילדים, נוער ומבוגרים.

הפניות-

מרום, צ., גלבוע-שכטמן, א., מור, נ., מאיירס, י. (2011). טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במבוגרים עקרונות טיפוליים. תל אביב: דיונון.

Angel, R., Preetha, S., & Priya, J. (2018). A systematic review on obsessive-compulsive disorder. Drug Invention Today10.‏

Angst, J., Gamma, A., Endrass, J., Goodwin, R., Ajdacic, V., Eich, D., & Rössler, W. (2004). Obsessive-compulsive severity spectrum in the community: prevalence, comorbidity, and course. European archives of psychiatry and clinical neuroscience254(3), 156-164.‏

Buchholz, J. L., Hellberg, S. N., & Abramowitz, J. S. (2020). Phenomenology of perinatal obsessive–compulsive disorder. In Biomarkers of Postpartum Psychiatric Disorders (pp. 79-93). Academic Press.

Delorme, R., Bille, A., Betancur, C., Mathieu, F., Chabane, N., Mouren-Simeoni, M. C., & Leboyer, M. (2006). Exploratory analysis of obsessive compulsive symptom dimensions in children and adolescents: a prospective follow-up study. BMC psychiatry6(1), 1.‏

Gabbard, G. O. (2001). Psychoanalytically informed approaches to the treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychoanalytic Inquiry21(2), 208-221.‏

Gershuny, B. S., Baer, L., Parker, H., Gentes, E. L., Infield, A. L., & Jenike, M. A. (2008). Trauma and posttraumatic stress disorder in treatment‐resistant obsessive‐compulsive disorder. Depression and Anxiety25(1), 69-71.‏

Gross-Isseroff, R., Hermesh, H., & Weizman, A. (2001). Obsessive Compulsive Behaviour in Autism-Towards an Autistic-Obsessive Compulsive Syndrome?. The World Journal of Biological Psychiatry2(4), 193-197.‏‏‏

Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Autism spectrum traits in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder (OCD). Journal of anxiety disorders22(6), 969-978.‏

Jaisoorya, T. S., Reddy, Y. J., Srinath, S., & Thennarasu, K. (2008). Obsessive-compulsive disorder with and without tic disorder: a comparative study from India. CNS spectrums13(8), 705-711.‏

Mathews, C. A., Kaur, N., & Stein, M. B. (2008). Childhood trauma and obsessive‐compulsive symptoms. Depression and anxiety25(9), 742-751.‏

Mohapatra, S., & Rath, N. (2016). Atypical presentation of childhood obsessive compulsive disorder. Indian journal of psychological medicine38(1), 67.‏

Pediatric, O. C. D. (2004). Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. Jama292(16), 1969.‏

Scotti-Muzzi E, Saide OL. Schizo-obsessive spectrum disorders: an update.  CNS Spectrums (2017) 22, 258-72

Stein, D. J., Kogan, C. S., Atmaca, M., Fineberg, N. A., Fontenelle, L. F., Grant, J. E., & Van Den Heuvel, O. A. (2016). The classification of obsessive–compulsive and related disorders in the ICD-11. Journal of Affective Disorders190, 663-674.

Turner, S. M., Beidel, D. C., & Nathan, R. S. (1985). Biological factors in obsessive-compulsive disorders. Psychological Bulletin97(3), 430.‏

הפניות חיצוניות

דף מידע לאיתור נשים בסיכון לדיכאון, במהלך ההיריון ולאחר הלידה, Depression Perinatal, ע”י מטפלים בשירותי הבריאות, אתר משרד הבריאות, 2016.