המדריך המלא לטיפול בהפרעות קשב וריכוז ADHD

צוות המכון | מכון סול לפסיכותרפיה | פורסם: 24.2.20 | עודכן: 29.6.20

הגדרה

ADHD- הפרעת קשב ופעלתנות יתר (היפראקטיביות) הינה הפרעה הפוגעת ביכולת ויסות והחזקת הקשב לאורך זמן, במיקוד הריכוז, וכזו אשר מתבטאת במידה ניכרת של אימפולסיביות והיפראקטיביות- שהינה פעילות מוטורית בלתי מאוזנת אשר מקשה אף היא על שמירה על הקשב.

קשיים אלו שונים מילד לילד בתחומי השפעתם ובעוצמתם, ונמצא כי הם תלויים בסוג האבחנה, חומרתם בילדות, רקע משפחתי, מסגרות חינוכיות וחברתיות ועוד (Jones, Rabinovitch &Hubbard, 2015).

לרוב הפרעה זו כרונית ונמשכת כל החיים, אולם הסימפטומים ועוצמתם יכולים להשתנות כתלות בגיל. החל משנות השמונים זוהי ההפרעה הנפוצה ביותר בקרב ילדים ונוער בחברה המערבית, וניכרת עליה בשכיחותה משנה לשנה.

על פי נתוני משרד הבריאות בישראל, כ 5%-10% מתלמידי בית הספר בגילאי 12 סובלים מהפרעה זו, כאשר רבים מהם אינם מאובחנים בכיתות הנמוכות, אלא רק לפני עלייתם לחטיבת הביניים או לתיכון. בין המקרים הלא מאובחנים, ניתן לרוב למצוא ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ללא סימפטומים של היפראקטיביות, וכאלו בעלי יכולות שכליות גבוהות.

על פי ממצאי המחקרים, נראה כי הפרעה זו שכיחה בקרב בנים פי שלוש מאשר אצל בנות, אך עם העלייה בגיל, ההבדלים בשכיחויות מצטמצמים ולא נצפים כמעט. לרוב, אצל בנים ההפרעה מופיעה כשילוב בין מרכיבי הקשב וההיפראקטיביות, ואילו בנות מראות יותר סימפטומים של הפרעות בקשב ובריכוז. מכיוון שמרכיבי ההיפראקטיביות בולטים יותר בהתנהגות ומקשים על הסתגלות תקינה, קיימת נטייה לאבחנה מוקדמת יותר של בנים.

מאפייני ההפרעה

פירוש ראשי התיבות של ADHD הינו Attention deficit hyperactivity disorder, משמע ההפרעה מורכבת מקשיים בקשב (ובריכוז) ומהיפראקטיביות (ואימפולסיביות). עם זאת, על מנת להבין טוב יותר את מהות ההפרעה, יש לבחון את ההגדרות של קשב והיפראקטיביות.

קשב

אין הסכמה חד משמעית לגבי הגדרת מושג הקשב ולכן ההגדרות למושג רבות. למעשה הקשב היא מערכת שלמה, הקובעת באילו גירויים נתמקד ונקלוט בשדה התפיסה שלנו, ואילו גירויים יסוננו ממנו. עולמנו מלא בגירויים, חלקם רלוונטיים לנו וחלקם לא, ועל מנת שלא נוצף חושית, נפשית וקוגניטיבית, הקשב מייעל תהליכי בחירה ותגובה לגירויים ספציפיים.

מספר תתי סוגי קשב

הקשב הממוקד– היכולת להתייחס ולהגיב לגירוי פשוט.

הקשב הסלקטיבי– היכולת להתעלם מגירויים נוספים ולהתמקד ולהפנות קשב לגירוי ספציפי.

הקשב המפוצל– היכולת להתייחס בו זמנית למספר גירויים.

הקשב הממושך– היכולת לשמר קשב והתנהגות לאורך זמן.

בקרת קשב– היכולת לפקח על סוגי הקשב ולתכנן פעולות מתאימות להתמודדות עם גירויים וסיטואציות.

מודל קשב מרכזי הינו “מודל שלוש המערכות”, לפיו, כל מערכת קשב הינה בעלת פונקציה שונה וממוקמת באזור מוחי אחר:

מערכת אחת, אחראית לעורר את משאבי הקשב הבסיסיים לאור גירוי מסוים, וכן לשמור על קשב מתמשך.

מערכת שנייה, מערכת הקשב הסלקטיבי, אחראית על בחירת הגירוי הרצוי מתוך שלל הגירויים.

מערכת שלישית, המערכת הניהולית, אחראית על התהליכים החשיבתיים כגון פתירת קונפליקטים, התמקדות במטרה והצבת יעדים, תכנון פעולה, הבחנה בטעויות, עיכוב תגובות ועוד.

היפראקטיביות

מתייחסת לפעילות מוטורית או קולית עוצמתית שאינה מותאמת לסיטואציה ו/או לגיל. מאופיינת בתזזיתיות, תנועות גפיים מרובות, חוסר יכולת לשבת בשקט לאורך זמן, חוסר מנוחה, שטף דיבור והתנהגות חסרת מטרה.

אימפולסיביות

מתבטאת בקושי בשליטה עצמית ובעיכוב תגובה וויסות עצמי, צורך בסיפוק מיידי ולעיתים אף התנהגות מסוכנת.

 

הגדרה קלינית להפרעה

במדריך האמריקאי לאבחנות פסיכיאטריות, ספר ה-DSM במהדורה החמישית (2013), הפרעת קשב וריכוז נכללת בקבוצת ההפרעות הנוירו-התפתחותיות, כלומר הפרעות שבבסיסן ליקויים בגדילת והתפתחות המוח או במערכת העצבים המרכזית.

על פי מדריך זה, על מנת לאבחן הפרעת קשב וריכוז צריכים להתקיים דפוסים מתמשכים (לפחות חצי שנה) של שישה או יותר מהסימפטומים בקריטריונים של ליקוי קשב ו/או פעלתנות יתר ואימפולסיביות, אשר מקשים על הסתגלותו ותפקודו של הילד ולא תואמים את השלב ההתפתחותי בו נמצא, וחמישה סימפטומים כאשר מדובר במבוגר.

חשוב לשים לב, כי על מנת לאבחן הפרעה זו, על חלק מהסימפטומים להופיע לפני גיל 7 ולהקשות בתפקוד בשני תחומי חיים או יותר (למשל בבית/בלימודים/בעבודה). כמו כן, יש לוודא כי סימפטומים אלו אינם חלק בהתפתחות סכיזופרניה, הפרעה פסיכוטית או הפרעה נפשית ושכלית אחרת.

קריטריון 1-ליקוי קשב

  1. קושי להיות קשוב לפרטים וריבוי טעויות בלימודים, בעבודה ובפעילויות נוספות.
  2. קושי בשמירת קשב לאורך זמן בעת לימוד או משחק.
  3. לעיתים קרובות נראה נראה היעדר קשב בעת שיחה.
  4. קושי  לעקוב אחרי הוראות ולסיים משימות שונות.
  5. קושי בהתארגנות אל מול משימות ופעילויות.
  6. התחמקות ממשימות המצריכות פעילות מנטאלית ממושכת.
  7. אובדן חפצים לעיתים קרובות.
  8. הסחת דעת מגירויים שונים בקלות.
  9. נטייה לשכחנות של מטלות יום יומיות.

קריטריון 2-  היפראקטיביות ואימפולסיביות

היפראקטיביות:

  1. התנענעות באי שקט, אפילו בישיבה, לעיתים קרובות.
  2. קימה מהכיסא בזמנים אשר מצופה  לשבת, לעיתים קרובות.
  3. ריצה וטיפוס מרובים כאשר נדרש לשבת בשקט.
  4. קושי לשחק או לעסוק בפעילות פנאי באופן שקט.
  5. הימצאות בתנועה מתמדת.
  6. דיבור אינטנסיבי מרובה.

אימפולסיביות:

  1. מענה לשאלה לפני שהשאלה הושלמה.
  2. קושי לחכות לתור.
  3. התפרצות לשיחות ולפעילויות של אחרים.

על פי אופי הסימפטומים (קשב/היפראקטיביות ואימפולסיביות) ניתן לסווג את ההפרעה לשלוש תתי קבוצות:

  1. הפרעת קשב בעיקר (type Inattentive) – חוסר קשב בולט. ישנו קושי במיקוד הקשב ושימורו. הקשב נוטה לדעוך וגירויים נוספים מסיחים את הדעת ולכן נפגמת היכולת להתמקד במשימה ולהשלימה. ילד עם הפרעה זו יתואר פעמים רבות כילד החולם בהקיץ. על מנת לקבל אבחנה זו יש להראות שישה או יותר מהסימפטומים המופיעים תחת קריטריון קשב, במשך שישה חודשים לפחות. מעל גיל 17 מספיקים חמישה סימפטומים לאבחון.
  2. הפרעת היפראקטיביות בעיקר (type impulsive Hyperactive) – תזזיתיות יתר, חוסר שקט. על מנת לקבל אבחנה זו יש צורך בשישה סימפטומים לפחות, מקריטריון ההיפראקטיביות והאימפולסיביות, שנמשכים לפחות שישה חודשים והופיעו לפני גיל 12.
  3. הפרעה משולבת (type Combined)- ההפרעה השכיחה ביותר המשלבת סימפטומים של חוסר קשב וריכוז, היפראקטיביות ואימפולסיביות.

כמו כן, על פי ה DSM-5, ניתן לסווג את חומרת ההפרעה על פי מספר הסימפטומים המאובחנים: דרגה מתונה- כאשר מופיעים 6 סימפטומים, דרגה בינונית- 7-8 סימפטומים ודרגה חמורה- כאשר מופיעים 8-9 סימפטומים.

התמונה הקלינית של ההפרעה לאורך תקופות החיים

בילדים

אמנם מרבית האבחונים של ADHD נעשים בגילאי בית הספר, אך לעיתים קרובות, ביטויים של ההפרעה נצפים בגיל צעיר יותר. על אף שכיחות הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך, קיימת מורכבות לאבחן אותה בגילאים אלו. אצל פעוטות עד גיל שנתיים, ניתן להבחין בסימפטומים מעוררי חשד, כדוגמת מזג (טמרפרמנט) קשה, המאופיין בבכי מרובה, קשיים בוויסות הרגשי ובוויסות החושי, וכן נטייה להליכה לא יציבה.

אולם לרוב, הסימפטומים מעוררי החשד נצפים יותר בגילאי הגן ומתבטאים ברגישות חושית, בקשיים בשינה, באיחור בהתפתחות השפתית והמוטורית (הליכה למשל), בעיות במוטוריקה הגסה והעדינה ובשיווי המשקל.  סימפטומים נוספים הינם קשיים בפעילויות הדורשות דיוק וקשר עין-יד כדוגמת כתיבה ועבודות יצירה. מרבית הסימפטומים בגילאים אלו הינם מהקריטריון של היפראקטיביות ואימפולסיביות, ומאופיינים בחוסר שקט ותנועתיות רבה, שעלולים להיות מסוכנים (כמו ריצה לכביש וטיפוס לגובה).

אצל ילדים אלו ניתן להבחין גם בהתפרצויות בכי וזעם ואף באלימות פיזית, שמקשים על הילד הרך למצוא את מקומו החברתי עם בני גילו, ומול מבוגרים חסרי אונים המתקשים להכיל את התנהגותו ומגיבים בכעס ועצבנות. בהתאם לזאת, הילד עצמו חש כעס, דימוי עצמי נמוך, חרדה ועצב.

כעס זה של מבוגרים, וכן כעס של ילדים אחרים, מאפיין אף את תגובות הסביבה למול הסימפטומים של ההפרעה בקרב ילדים בגילאי בית הספר היסודי. לאור תגובות אלו, פעמים רבות ילדים עם ADHD יסבלו מדחייה חברתית, נטייה אנטי חברתית ואף יפגינו התנהגות אלימה. הפרעות בקשב וריכוז פוגעות ברכישת ידע ומיומנויות חברתיות ובתרגומם למעשים, ואילו האימפולסיביות פוגעת בביצועים החברתיים, עקב הקושי לרסן ולווסת התנהגות, הגורם להם להגיב באופן בלתי מותאם בחברה, ואף לבטא הפרעות התנהגות שונות.

בנוסף, לעיתים המתמודדים עם אבחנה זו, יטו לדבר ללא הרף ולהיות חסרי עכבות. קשיים אלו עשויים להרחיק אותם מבני גילם ולכן, פעמים רבות מדווחים ילדים עם ADHD על בדידות, חוסר קבלה ותגובות של עוינות וכעס מטעם הסביבה. מן הצד השני, לעיתים ילדים אלו, בעיקר מי שמתאפיין ביכולות חברתיות גבוהות וכריזמטיות, יהפכו למקובלים ולמנהיגים חברתיים כפיצוי על הקשיים בתחום הלימודי.

התהליכים הרגשיים אצל הילד עם הפרעות קשב וריכוז, אשר משפיעים על תהליכי קבלת החלטות, הצבת יעדים לימודיים והתמדה בפעולות למימוש המטרות- קשורים לתהליכים הקוגניטיביים אצל הילד. מכאן, פגיעות רגשיות וקוגניטיביות קשורות זו בזו ומשפיעות זו על זה. כאשר פגיעות אלו מתרחשות אצל ילדים עם ADHD, היכולות והביצועים הלימודיים נפגעים, ולכן מרבית הילדים מאובחנים בגילאי בית הספר היסודי, עם תחילת הדרישות הלימודיות. הלמידה מתאפיינת בקשיים בריכוז בשיעורים ונטייה להסחות דעת, קשיים בהתארגנות ובהכנת מטלות ושיעורי בית, המובילים לציונים נמוכים שאינם משקפים את היכולות השכליות של הילד. כמו כן מופיעה התנהגות אימפולסיבית והתקפי זעם.

ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז משולבת, יפגין לרוב התנהגות הנראית לעין, כמו תזזיתיות יתר בזמן השיעור, הפרעה למורה ולחברים, מחברות עם שרבוטים, במקום כתיבה רציפה.

לעומת זאת, ילד עם הפרעה בעיקר בקשב, יפגין נסיגה התנהגותית והתכנסות פנימה, יראה חולמנות, חוסר ריכוז וקשיים בהישגים הלימודים והחברתיים. ילדים אלו אינם תופסים תשומת לב רבה ובשל כך פעמים רבות הם בודדים, מתוסכלים, ובעלי דימוי עצמי נמוך במיוחד המוביל לחוסר שאיפות. תחושות אלו כואבות וקשות, ומשפיעות בצורה רחבה על כל תחומי החיים של הילד, ולכן ישנה חשיבות רבה לאבחון וטיפול מוקדם, היכולים לשפר משמעותית את איכות חייו של הילד.

בקרב 30% מהילדים המאובחנים, תסמיני ההפרעה ייעלמו עד סוף גיל ההתבגרות, בזכות הבשלה של המוח.

בתקופת ההתבגרות

40% מהמאובחנים בילדות ימשיכו להראות סימפטומים של ההפרעה בהמשך חייהם. גיל ההתבגרות הינו תקופה מורכבת עבור רוב המתבגרים, ובמיוחד עבור הסובלים מADHD. אצל חלקם ניתן לראות עיכוב בתחילת ההתפתחות הגופנית, קשיים בגיבוש הזהות העצמית וכן קושי בהתמדה בלימודים, שאף עלול להוביל לנשירה. קשיים אלו מובילים לתסכולים רבים ולחוויה של אי שקט פנימי, תחושה של כישלון, ערך עצמי נמוך ואף לדיכאון. נערות עם הפרעת קשב וריכוז שלא אובחנו בילדותן, מראות לעיתים סימפטומים של ההפרעה רק בהגעתן להתבגרות המינית, וסובלות יותר מקשיים חברתיים, הפרעות פסיכיאטריות והתמכרויות ביחס לבנות גילן.

בנוסף, במחקרים נמצא כי 30% מהמתבגרים ומהבוגרים חווים החמרה בסימפטומים, הקשורים לנטייה רבה יותר להתנהגות אלימה ופורעת חוק, וכן להתמכרות לחומרים ממכרים (סמים, אלכוהול). בנוסף, הם מעורבים במידה רבה יותר בתאונות דרכים. לרוב, ההתמכרויות מאפיינות מתבגרים שלא אובחנו ולא טופלו, אשר מחפשים מזור להתמודדותם הקשה עם רגשות הכישלון, התסכול והדימוי העצמי הנמוך שמתגבשות לכדי זהות בגיל ההתבגרות.

לעומתם, מתבגרים שאובחנו וטופלו עוד בילדות, יתפקדו בצורה תקינה ואף עוצמת הסימפטומים תפחת. הם יחוו בעיקר קשיים בקשב ולעיתים יזדקקו לתרופות רק בימי לימוד ארוכים או במבחנים ובלמידה אליהם.

חשוב לציין, כי התפתחות התחום הקוגניטיבי בשנים אלו, המרחיבה את יכולות הנער/ה לבחון, להבין, לחשוב ולהסיק, יכולה לעזור לנער בהתמודדות אקטיבית וביצירת חוויות חיוביות יותר של שליטה והצלחה.

בתקופת הצבא

בתקופה זו יכולים להתעורר קשיים כתוצאה מהפרעת הקשב, החל מהמיונים הדורשים קשב וריכוז ועד לקשיים בהתמודדות ובהתארגנות מול חוקים ומסגרת נוקשים. כיום לא מורידים פרופיל לחיילים הנוטלים תרופות להפרעה באופן קבוע. נוסף על כך, למרות הקשיים מהם סובלים החיילים עם ADHD, לא תמיד נראה הקלות וסיוע. גם בתקופת הצבא, חייל שאובחן וטופל מגיל צעיר, יסתגל ויתפקד בצורה מותאמת וטובה יותר, ויחווה חוויות חיוביות לעומת חייל שלא אובחן וטופל ונאלץ להתמודד עם קשיים ותסכולים רבים יותר, ומכאן חשיבות נוספת לאבחון ולטיפול מוקדם.

במבוגרים

בקרב מבוגרים מאפייני ההפרעה שונים מאלו הנצפים אצל ילדים, כך שלרוב תתרחש ירידה בסימפטומים מקריטריון ההיפראקטיביות והאימפולסיביות והתמשכות בקשיי הקשב והריכוז. אלו מתבטאים בקשיי התארגנות וריכוז במשימות לאורך זמן, באי שקט ואף בצורך בריגושים ועיסוקים. קיימת שונות רבה במופעי ההפרעה בקרב מבוגרים, ורבים שאינם אובחנו בילדותם ומתפקדים היטב במהלך חייהם, מאובחנים רק כאשר ילדיהם מאובחנים עם אבחנה זו. ההשלכות בבגרות יכולות להיות קשיים במציאת עבודה ההולמת את כישוריהם והתמדה במקום העבודה, וכן קשיים בזוגיות ובלימודים אקדמאים.

במחקר אורך אשר בחן סטודנטים עם אבחנת ADHD עם סימפטומים בעוצמות גבוהות עוד מנערותם, נמצא כי ציוניהם באקדמיה נמוכים מאלו של סטודנטים ללא האבחנה (Birchwood & Daley, 2012). אולם מחקר אחר מצא, כי ההבדלים בממוצע הציונים אינו כה משמעותי, אך נראו פערים משמעותיים ברמת הקריאה והכתיבה של הסטודנטים עם ADHD.

בדו”ח מבקר המדינה נמצא כי 10%-15% מהסטודנטים הינם בעלי הפרעות קשב וריכוז ולקוית למידה, שכיחות שעולה עם השנים. עלייה זו הובילה לצורך בהתאמת והנגשת מערכת ההשכלה הגבוהה לבעלי הפרעת קשב וריכוז, ואכן ישנן תכניות סיוע, חונכות ועזר לסטודנטים אלו. מחקר שנערך בתחום מצא כי קורסים להגברת המודעת העצמית של הסטודנט לדרכי הלימוד שלו ולויסות העצמי שלו תרמו לתפקודם בלימודים ולהישגים.

תחום נוסף הטומן בחובו קשיים למבוגרים עם ADHD הינו ההורות. כהורים, אנו מתמודדים יום יום עם אתגרים בלתי פוסקים בגידול ילדינו, כאלה המתעצמים לצד הפרעת קשב וריכוז. ההורות דורשת חלוקת משאבים רבים בין דאגה לשלומם הפיזי והנפשי של הילדים, יחס אישי לכל ילד, ארגון וסידור הבית, הצבת גבולות, הקפדה על הרגלי אכילה, היגיינה ועוד שלל דאגות ומטלות.

עבור הורים המתמודדים עם ADHD, חלוקת הקשב בין כל אלו, וכן התמודדות עם גירויים וסיטואציות רבות הן משימה מורכבת. אחד מהקשיים העיקריים עליהם דיווחו הורים אלו, הינו היכולת לווסת את תגובתם בהתאם לסיטואציה עם הילדים, כלומר להגיב בהתאם ולא באימפולסיביות, עד כדי התפרצות וזעם ללא שליטה. קושי מרכזי נוסף בא לידי ביטוי בפונקציות הוריות כגון האכלת תינוק, הכנת שיעורי בית, משחק עם הילד וכדומה.

הורות לילד עם הפרעת קשב וריכוז

מערכת היחסים של הורה-ילד מתעצבת מהרגעים הראשונים לאחר הלידה, ומהווה בסיס להתפתחות התפיסה העצמית של הילד, קשריו עם סביבתו והתנהלותו בעולם. עוד בהיותנו תינוקות, אנו זקוקים לדמויות קבועות ויציבות שיתווכו לנו את העולם ויצרו עבורנו חוויה חיצונית ופנימית מאורגנת ורציפה. ילדים ופעוטות עם הפרעת קשב וריכוז, זקוקים אף יותר לתיווך המציאות הפנימית עם החיצונית, ובשל כך להורים תפקיד מכריע בהתמודדות הילד עם ההפרעה ובחיזוק גורמי החוסן שלו.

הפרעת קשב מאתגרת את יכולת ההורה לתיווך ואף מקשה על בניית מערכת היחסים בין ההורה לילד, בין היתר כיוון שההורים אינם מפרשים נכון את התנהגותו של הילד בסיטואציות מסוימות ומגיבים באופן המקשה על הסיטואציה פעמים רבות. הדבר מתרחש עקב חוסר מודעות להפרעה ולמופעים שלה. כך למשל, בסיטואציות הקשות לילד ולהורה, כמו התארגנות בבוקר והכנת שיעורי בית אחר הצהריים, התקשורת של  ההורים עם הילד נוטה להיות שלילית, ביקורתית ומבוססת על מתן הוראות יתר על המידה, אשר לא תורמים לסיטואציה המורכבת ואף מקשים עליה.

הסימפטומים של ההפרעה עלולים להביא לאווירה מתוחה בבית ולקונפליקטים משפחתיים, ופעמים רבות אתם, ההורים, מתקשים למצוא דרכי התמודדות יעילות, כאלו המסייעות לכם עם שאר הילדים. הקשיים עם הילד לעיתים אף מובילים לרגשות שליליים שלכם כלפיו, הנובעים מתסכול וייאוש מהמצב. כך נוצר מעגל הורה-ילד של תסכולים ורגשות שליליים. לעיתים, מתפתחים גם רגשות שליליים וביקורתיים כלפי עצמכם, כדוגמת רגשות אשם ותחושת מסוגלות הורית נמוכה. תחושות נוספות החוזרות בקרב ההורים הן עצב- על כך שהילד לא מושלם כמו שההורה ייחל, קנאה במשפחות אחרות, כעס על הסביבה ועל העולם ובדידות.

ההתמודדות המורכבת כהורים לילד עם ADHD עלולה להוביל לדיכאון ולגירושים, עקב פערים בהתמודדות עם הקושי המשפיעים על הזוגיות. העובדה כי להפרעה בסיס גנטי משפיעה גם היא על ההורות ומציבה קשיים, בשל כך שקיימת סבירות גבוהה שאחד ההורים סובל גם הוא מההפרעה. מלבד הקושי של הורות עם ADHD, עלולות להתלוות גם השלכות והזדהויות עם הילד, המובילות לעיתים לראייה מוטעית של מצבו והפחתה בחומרת המצב.

ככלל, להכרה כי לילדכם ישנה הפרעת קשב וריכוז יכולות להתלוות תחושות לא פשוטות, עצב וחששות, שעלולות להוביל להפחתה בחומרת קשייו ואף להתעלמות מהמצב. תחושות אלו מובנות ולגיטימיות ולכן חשוב להיעזר באיש מקצוע לסיוע והקלה בהתמודדות.

אבחון

כאשר עולה חשד להפרעות קשב וריכוז על ההורים לפנות לרופא הילדים על מנת לקבל הפניה לאבחון. אבחון הפרעת קשב נעשה על ידי פסיכולוג או רופא אשר הוכשר לכך. אבחון ההפרעה מהווה נקודה מכרעת עבור הילד וסביבתו. כשמדובר בילד ההחלטה מתקבלת על ידי ההורים, לאחר שמתעורר בהם החשד שמשהו אינו כשורה בתפקודו, או עקב פניה של בית הספר להורים. ההחלטה על אבחון מבוגר מתקבלת פעמים רבות כשילדו נשלח לאבחון ומתעורר חשד אצל האב/האם שגם הם סובלים מהפרעה זו, או כאשר המבוגר מתקשה בעבודה או באקדמיה ומתקשה להסתגל.

מטרת האבחון הינה אבחנה מבדלת, כלומר האם זוהי הפרעת קשב וריכוז או הפרעה אחרת, שחלק מהסימפטומים שלה מתנהגים בדומה לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז. מטרה נוספת היא קביעת דרכי התערבות וטיפול מתאימים, על מנת להגיע לתפקוד חיים תקין ולשפר את איכות חייו של הסובל מההפרעה. האבחון מבוסס על שיפוט ובחינה של קריטריונים מוגדרים על ידי אנשי מקצוע מתחומים שונים, המתייחסים להיבטים שונים ומקיפים בחייו של המאובחן.

אנשי המקצוע הם מתחום הפסיכולוגיה, פסיכיאטריה, נוירולוגיה ורפואת ילדים עם התמחות מיוחדת בהפרעות קשב וריכוז. לעיתים יש צורך גם באבחון פסיכולוגי ודידקטי. האבחון כולל בדיקות פיזיות, מבחנים נוירו-פסיכולוגים ומבחני אינטליגנציה, מילוי שאלונים על ידי הילד והוריו, תצפיות ועוד. השאלונים הינם קבועים ומובנים ופותחו על ידי מומחים בתחום ההפרעות קשב וריכוז. באבחון יש מקום מרכזי לדיווחים מסביבתו של הילד בעבר ובהווה, כדוגמת הוריו וצוות בית הספר.

הערכה רפואית וקלינית ורקע התפתחותי

כשמדובר באבחון ילד, מידע זה מגיע לרוב מהילד ומההורים, וכולל לקיחת היסטוריה רפואית על ADHD במשפחה, נטילת תרופות (לעיתים תרופות מסוימות יכולות להשפיע על המוח, או נלקחות לטיפול בהפרעה אחרת היכולה להוות אבחנה מבדלת) , תשאול על מהלך ההיריון והלידה וסיבוכים, בדיקות פסיכיאטריות בעבר וכן טיפולים פסיכולוגיים. בנוסף, נערכות למאובחן בדיקות פיזיולוגיות כגון בדיקות ראייה ושמיעה.

מלבד זאת, נלקח מידע על גיל הינקות הכולל מזג כתינוק, מחזורי שינה, הרגלי אכילה ואבני דרך התפתחותיים (מתי החל לזחול, לדבר). עוד מידע חשוב הוא מתקופת הגן, למשל מבחינה חברתית ומוטורית, וכמובן נלקח מידע על תפקוד הילד בבית הספר מבחינה לימודית, חברתית ותפיסה עצמית. באבחון מבוגרים יש צורך במידע על תקופת הצבא, מערכות יחסים, קרירה וכדומה. בדיקה נוספת, הבדיקה הקלינית/פסיכיאטרית בוחנת את תסמיני ההפרעה על פי ספר  DSM-5 בעזרת שאלונים, וכן בודקת תחלואה נלוות או תחלואה מבדלת.

הערכת תפקוד לימודי-התנהגותי

מבוסס על דיווחים של הצוות החינוכי בבית הספר לגבי התנהגות הילד, יכולותיו הלימודיות וציוניו, וכן על תצפית ישירה על הילד על ידי גורם מקצועי בזמן בית הספר בסיטואציות לימודיות וחברתיות שונות. בנוסף, נבדקות יכולותיו השכליות במבחנים שונים כדוגמת מבחני אינטליגנציה ומבחנים פסיכולוגים נוספים.

הערכת תפקודי קשב

נעשים בעזרת מבחנים קוגניטיביים ממוחשבים שונים המאופיינים בדיוק רב ואובייקטיביות. מבחן מרכזי הינו מטלת TOVA המעריך תפקודי קשב מתמשך. במטלה זו מופיע לסירוגין ריבוע שחור על רקע של ריבוע לבן גדול, ועל הנבדק ללחוץ על כפתור בכל פעם שמופיע הריבוע השחור. המבחן בודק את הקשב (האם וכמה הנבחן לא הגיב כאשר נדרש לכך) ואימפולסיביות (הנבחן לחץ כאשר לא נדרש לכך). כמו כן המבחן בוחן זמני תגובה ועקביות. זהו מבחן ארוך ומשעמם אך מדויק וחשוב. המבחן נעשה פעם אחת ללא תרופה לADHD ופעם נוספת תחת השפעה של תרופה. מבחן נוסף המשמש ככלי עזר נוסף לאבחנה הינו מבחן MOXO, המשלב גירוים מסיחים מחושים שונים- ויזואליים, שמיעתיים ומשולבים. המבחן תורם למיפוי תפקודי הקשב במימדיו השונים של הקשב וכן מצביע על מידת החומרה.  המבחן BRC משמש גם הוא ככלי אבחון מקיף ומהימן התורם להערכת קשב מתמשך וסלקטיבי, אימפולסיביות, יכולת עיכוב תגובה, זיכרון, מהירות עיבוד שפתית ועוד.

גורמים להפרעה

כבכול הפרעה פסיכולוגית, גם בהפרעה זו מתקיים דיון לגבי תרומת המרכיבים הגנטיים והסביבתיים. הביטוי הגנטי של הפרעת קשב וריכוז, כלומר האם ההפרעה תבוא לידי ביטוי ומה יהיו הסימפטומים וחומרתם, תלוי במערך הסביבתי של הילד.

גורמים גנטיים

על אף שהמדע אינו יודע בדיוק מהו הגן הספציפי הקשור להפרעה, הבסיס הגנטי (התורשתי) הינו מרכזי ביותר להתפתחות ההפרעה. כך, במחקרי גנטיקה נמצא כי ל 57%-95% מהילדים המאובחנים עם ADHD יש הורים הסובלים מההפרעה. מחקרים בקרב תאומים מצאו כי בקרב תאומים זהים קיים 60%-90% סיכוי ששניהם יסבלו מההפרעה, ואילו בקרב תאומים לא זהים הסיכויים הם 30%-40%. ממצאים אלו נצפים במחקרים רבים ונותנים תימוכין לכך שבסיס ההפרעה הינו גנטי.

גורמים ביולוגיים

מוחנו מורכב מעשרות מיליוני תאי עצב המכונים נוירונים, אשר תפקידם להעביר ולעבד מידע, ממש כמו מערכת תקשורת פנימית. בין כל תא עצב ישנו מרווח (סינפסיה) בו נמצאים חומרים כימיים בשם נוירוטרנסמיטרים. ישנם סוגים שונים של נוירוטרנסמיטרים, וכמה מהם נמצאו כקשורים לADHD- דופמין ונורפינפרין. הדופמין אחראי לקשב ולריכוז, ומחסור בו  יכול להוביל להפרעת קשב וריכוז.

התרופה ריטלין משפיעה על כמות הדופמין במרווחים ומעלה אותה. מבנה המוח קשור גם כן להפרעת קשב וריכוז, ומחקרים מראים כי בקרב בעלי ההפרעה זו נצפה נפח קטן יותר במבנים מסוימים במוח. אחד המיקומים בהם נראים שינויים הוא אונת המצח הקדמית במוח, האחראית על תפקודי המוח הגבוהים ועל הפונקציות הניהוליות. כיום מקובל לראות בהפרעת קשב וריכוז כנובעת בעיקר מלקויות בפונקציות הניהוליות, שלהן תפקיד מרכזי בפתרון בעיות, השגת מטרות, עיכוב תגובות, בקרה וויסות עצמי (Dinsmore,Alexander&Loughlin,2008).

הוויסות העצמי מאפשר לאדם להישאר מכוון וממוקד מטרה, ואילו היכולת לעיכוב תגובה הינה משמעותית וקשורה לזיכרון עבודה, תחושת זמן, הפנמה, שליטה עצמית, מוטיבציה ויצירתיות (Barkley et al.,2002). מבנה נוסף שנפחו קטן יותר בקרב הסובלים מ ADHD ושפועל בתיאום עם אונת המוח הקדמית הינו גרעיני הבסיס (הבזאליים), האחראים על התחום המוטורי ועל ביצוע פעולות מתוכננות. מבנה אחרון הוא המוחון (הצרבלום) האחראי על ויסות ולמידה מוטוריים.

גורמים סביבתיים

על אף התפקיד החשוב של הגנטיקה בהפרעה, לגורמים הסביבתיים גם כן תפקיד מכריע. ישנם גורמים סביבתיים שונים שנמצאו כקשורים להפרעה. חלק מהסיבות הינן טרום לידתיות, כגון סיבוכים בהריון, מחלות רקע של האמא, תזונה לקויה, עישון במהלך ההריון או תרופות, וכן נמצא קשר בין פגים וסיכון לADHD. גם הגורמים בסביבה הפיזית של הילד, כגון קירות הכיתה ועיצוב סביבת הלמידה מבחינת סדר וארגון, משפיעים על ביטוי ההפרעה. אין זה אומר כי הם גורמים להתפתחות ההפרעה, אלא הם יכולים להשפיע על עוצמת הסימפטומים וביטויים.

מהו הטיפול המומלץ להפרעת קשב וריכוז?

הפרעת קשב וריכוז מובילה פעמים רבות לפגיעה ניכרת לאורך מעגל החיים בתחומי חיים שונים (בלימודים, בחברה, בזוגיות, בעבודה) ואלו בתורם משפיעים על תחושותיו, רגשותיו ותפיסתו העצמית של הילד/האדם הסובל ממנה. ילד המתמודד עם הפרעת קשב וריכוז חווה לא פעם תחושת כישלון המתחזקת ככל שהוא צובר חוויות שליליות יותר בפן החברתי והלימודי. חוסר ההצלחה מוביל פעמים רבות לתסכול וייאוש המופנמים לדימוי העצמי של הילד ופוגעים בתחושת הערך העצמי שלו, ובמוטיבציה להמשיך לפעול להשגת מטרותיו הלימודיות והחברתיות.

אולם לא רק הילד הסובל מההפרעה חווה קשיים ולחצים, אלא גם משפחתו והצוות החינוכי מתמודדים עם אתגרים לא פשוטים ויחסים לא סובלניים מהסביבה, וזקוקים להדרכה וטיפול. מכאן, קיימת חשיבות מכרעת לאבחון וטיפול מוקדם ככל הניתן, וכן לטיפול רב מערכתי, כלומר שילוב של טיפול פרטני (תרופתי ופסיכולוגי) וטיפול משפחתי, כל זאת בשיתוף הצוות החינוכי.

כיום קיימים מגוון של טיפולים תרופתיים לצד טיפולים פסיכולוגיים התנהגותיים. מכיוון שההפרעה הינה נוירולוגית, הטיפול הבסיסי הינו בעזרת תרופות. התרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז הינן יעילות, עם זאת במקביל להן, מומלץ לשלב את הטיפול עם טיפול רגשי.

טיפול פסיכולוגי

אחת מן השיטות הרגשיות היעילות בשילוב עם טיפול תרופתי היא טיפול התנהגותי-קוגנטיבי. הטיפול נעשה על ידי חיזוק התנהגות רצויה על ידי חיזוקים חיוביים. לימוד התנהגויות רצויות יוביל לחוויות חיוביות יותר עם הסביבה ובכך לתרום לדימוי העצמי של הילד. עוד נלמדים מיומנויות כגון. הטיפול מקנה מיומנויות רגשיות התנהגותיות, כדוגמת ארגון שיעורי בית ואסטרטגיות למידה, ומלמד את  הילד להתבונן ולהבין את התנהגויותיו (כלומר לצפות בהן מהצד) בטרם הן מתרחשות. על ידי כך, אט אט ניתן ללמוד לווסת אותן ולהתמודד איתן.

בנוסף, פעמים רבות הפחתת החרדה אשר הילד סובל ממנה עשויה אף היא לסייע למתן את תגובותיו הרגשיות והמוטוריות ולרכך אותן. טיפול רגשי נוסף הוא הטיפול הפסיכודינמי, המאפשר מרחב לעיבוד הרגשות והחוויות של הילד המתמודד עם ההפרעה, שפעמים רבות הן שליליות ומשפיעות על דימוי העצמי ותחושת המסוגלות. הטיפול מאפשר לחלוק בהתמודדויות המורכבות, לשהות ברגעים הלא פשוטים ואף לצמוח ולצאת מחוזקים.

הדרכת הורים– סגנון הורות, אישיות ההורים ודרכי התמודדות עם ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז משפיעים על עוצמת הופעת הסימפטומים של ההפרעה. הדרכת הורים תסייע לכם להבין את ילדכם והקשיים עמם הוא מתמודד טוב יותר, ולבחון את התנהגותו בהקשר הרחב של חייכם. הבנת הילד כשלם, מתוך מקום של אמפטיות וחמלה, תורמת למעבר מראיית הלקות בילד לראיית הילד עצמו וצרכיו. הדרכת ההורים נוגעת ברבדים שונים ומורכבת ממספר חלקים.

חלק אחד הינו החלק הפסיכו-חינוכי המספק הדרכה אודות ההפרעה כפי שנצפית אצל ילדכם, ובוחן את יחסי ההורה-ילד ואת הקשיים הנלווים אליהם. ההסברים על הקשיים ועל מהות ההפרעה מאפשרים לכם ההורים לראות את ילדכם באופן שונה ופחות שלילי, ולהתקרב לעולמו הרגשי וקשייו. חלק נוסף בהדרכה עוסק בהשלכת הרגשות שלכם ההורים על הילד, ועיבוד הרגשות השליליים המופנים כלפיו וכלפי עצמכם. בנוסף, בהדרכת ההורים נלמדות טכניקות לניהול התנהגותו של הילד ושל היחס כלפיו, כדוגמת גמישות בעמדותיכם למען קידום אינטרסים משותפים, הצעות למערכת תגמול ביתית על בסיס עקרונות הטיפול ההתנהגותי וכדומה.

שיתוף פעולה והדרכת המורה/ הצוות החינוכי בבית הספר- מרבית שעות היום נמצא הילד בבית הספר, ולכן לצוות החינוכי ובפרט למורה יש תפקיד משמעותי בהסתגלות ילד עם הפרעת קשב וריכוז וקידומו בבית הספר. מומלץ שילד זה יישב קרוב למורה על מנת שיהיה פיקוח צמוד יותר על הקשב שלו, וכן שהמורה תקיים קשר לעיתים תכופות עם ההורים על מנת לדווח על מצבו ותפקודו. בנוסף, מתן חיזוקים חיוביים לילד על הצלחותיו יכולים לתרום לשיפור תפקודו, ומומלץ, אם קיימת אפשרות, לאפשר לילד עם היפראקטיביות ותזזיתיות לצאת החוצה מהכיתה מדי פעם.

טיפול בנוירופידבק ו-EEG

בשיטה זו מאמנים את גלי המוח לפעול באופן תקין על ידי התניה של פעולה- וחיזוק. ישנם מספר גלי מוח, ביניהם גלי ביתא הפועלים בזמן עירנות וקשורים לקשב, וגלי תיטא הפועלים בזמן שינה קל ומדיטציה. בקרב הסובלים מהפרעת קשב וריכוז גלי הביתא נמוכים יותר, ומטרת הטיפול לאמן את המוח להגבירם ולהנמיך את גלי התיטא. הטיפול נעשה בהדרגתיות ואורך 40 מפגשים, ויש צורך בשיתוף פעולה ומשמעת גבוהה של המטופל. תחום זה חדש ולכן לא קיימים הרבה מחקרים על יעילותו.

טיפול תרופתי

לרוב, הטיפול התרופתי ניתן מגיל שש ומעלה, כאשר מתחילים ממינון נמוך ומעלים בהדרגה בהתאם לתופעות הלוואי. התרופות מסייעות ב70%-80% ממקרי ההפרעות. התרופה המקובלת כיום היא ריטלין (מתילפינידט), המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית על ידי הפרשה מוגברת של דופמין (חומר כימי במוח הקשור להפרעה). תרופה זו בטוחה ביותר ונוחה לשימוש. הריטלין משפר תפקודים קוגניטיביים, מעורר, ומשפר סימפטומים היפראקטיביים ואימפולסיביים. הוא ניתן או בצורו הקלאסית- כדור של 10 מ”ג עם טווח השפעה של ארבע שעות, או כריטלין-SR עם מינון של 20 מ”ג וטווח השפעה של 6-8 שעות.

טווח ההשפעה כאן ארוך יותר מכיוון שהקפסולה משחררת את החומר באופן ממושך, ולכן חל איסור לרסק או למוסס את הכדור. תופעות הלוואי השכיחות הן הפרעות  בשינה ועייפות, חוסר תאבון וירידה במשקל, דיכאון וכאבי ראש ובטן. לרוב תופעות אלו זמניות, אך לעיתים יש צורך בהפחתת המינון אם תופעות אלו חמורות. בקרב חלק ממשתמשי התרופה נצפים החמרה בסימפטומים של ADHD לאחר הפסקת ההשפעה של התרופה בשעות המאוחרות ביום. כמו כן, קיים סוג נוסף של ריטלין, ריטלין-LA, המשפיע ל-8 שעות וגורם לפחות תופעות לוואי כמו בריטלין-SR. בנוסף, ניתן למעוך אותו- ולכן זהו פתרון יעיל לילדים. מרבית הילדים מגיבים טוב לתרופה. תרופה נוספת היא הקונצטרה, שטווח השפעתה 10-14 שעות, גם עקב שחרור החומר בהדרגתיות ואיטיות.

ריפוי בעיסוק

לעיתים מופנים ילדים עם ADHD לריפוי בעיסוק עקב הסימפטומים הנלווים להפרעה, כדוגמת בעיות בתפיסה, במוטוריקה העדינה ובקורדינציה. הטיפול מתמקד בתרגול תפיסתי-קוגניטיבי ובעזרה בארגון פעולות יומיומיות.

טיפולים נוספים כגון סוגי ספורט מסוימים המאפשרים פורקן פיזי להיפראקטיביות בדרכים מקובלות, וכן דורשים משמעת עצמית, שיתוף פעולה ומשפרים את תחושת המסוגלות.

ישנם טיפולים אלטרנטיביים המציעים טיפול בהפרעת קשב וריכוז, ביניהן תוספי מזון, ויטמינים, תזונה מיוחדת ועוד. לא הוכח שטיפולים אלו יעילים לטיפול בהפרעה ויש להתייעץ עם הרופא לפני התחלת טיפול שכזה.

הפרעת קשב וריכוז ותחלואה נפשית נלווית

לעיתים הפרעת קשב וריכוז מופיעה לצד הפרעות פסיכיאטריות שונות, ואתן המרכזיות שבהן נציג כאן. חשוב לטפל גם בהפרעות הנוספות מכיוון שהן פוגעות עוד יותר בתפקודו של הילד ובאיכות חייו.

לקויות למידה- חצי עד שליש מהמאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז יראו גם תסמינים של לקויות למידה שונות אותן כדאי לאבחן ולטפל גם בהן.

הפרעת התנהגות- בשכיחות גבוהה אצל ילדים עם הפרעות קשב וריכוז ומובילות לקונפליקטים בין הילד לסביבתו. כאשר הפרעת ההתנהגות הינה קשה ילדים אלו נוטים להתנהגות אלימה, אנטי חברתית ופורעת חוק ולכן יש לפנות בהקדם לעזרה מקצועית.

הפרעות במצב הרוח כתוצאה מהדימוי העצמי הנמוך, הקשיים ומהחוויות השליליות אותם צוברים ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, עלול להתפתח דיכאון. בקרב ילדים הדיכאון יכול להתבטא בירידה באנרגיה ובמוטיבציה ובהסתגרות ומקשה עוד יותר יכולת הריכוז.

חרדה להפרעת קשב וריכוז עלולה להתלוות גם הפרעת חרדה, המתפתחות לעיתים קרובות עקב חרדות מכישלון ומתגובות שליליות מהסביבה. החרדה גורמת להימנעות, דאגות ועצבנות רבה, וכן ייתכנו גם סימפטומים גופניים כגון דופק מואץ, הזעה, כאבי בטן וסחרחורות.

הפרעות שינהמאפיינות בעיקר ילדים היפראקטיבים, ונפוצה יותר בקרב ילדים שאינם מקבלים טיפול תרופתי.  מתבטאת בקושי בהתארגנות לשינה, קשיי הירדמות ושעות שינה מועטות. הטיפול בהפרעות השינה מסייע לתסמיני ההתנהגות ההיפראקטיבית.

הפרעה אכילה– ילדות ונערות עם ADHD נמצאות בסיכון מוגבר לפתח הפרעות אכילה. הפרעות אכילה הינן הפרעות פסיכוסומטיות, ביניהן אנורקסיה, בולמיה ואכילה כפייתית, אשר גורמות נזק גופני רגשי ועלולות להביא לסכנת חיים. ניתן לראות דפוסים דומים המאפיינים הן את הסובלים מהפרעות אכילה והן בקרב בעלי הפרעת קשב וריכוז: אימפולסיביות, קשיים בקשב, תפקודים ניהוליים לקויים, דימוי עצמי נמוך, קשיים בויסות וכדומה. ייתכן שדפוסים אלו מסבירים את הממצא כי קיים קשר בין אכילה לא סדירה בילדות להפרעת קשב וריכוז.

אבחנה מבדלת

כאשר מאבחנים הפרעות קשב וריכוז יש צורך להבחין את ההפרעה מהפרעות פסיכיאטריות אחרות עם סימפטומים דומים, על מנת לקבל את הטיפול המתאים והמיטיב ביותר.

הפרעות נוירולוגיות- בעת אבחון הפרעת קשב וריכוז יש לשלול בעיות בשמיעה ובראייה, מחלות מוחיות כדוגמת גידולים, אפילפסיה ועוד.

תסמונת טורט – הפרעה במערכת העצבים המרכזית הגורמת לטיקים ותנועות וקולות בלתי רצוניים. לעיתים תסמונת הטורט נראת בטעות כהפרעת קשב וריכוז ולכן יש לפנות לאבחון מקצועי לאבחנה מבדלת ומדויקת. בחלק קטן מהמקרים של אבחנת קשב וריכוז מתלווה תסמונת טורט כהפרעה נלוות.

אוטיזם- אוטיזם הינה הפרעה התפתחותית המאופיינת בקשיים חברתיים, שפתיים ותקשורתיים, וכן הפרעות בוויסות החושי ובעיות קוארדינציה. מחקרים מצאו חפיפה בתסמינים של אוטיזם והפרעות קשב וריכוז, ושיעור גבוה של תסמיני הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים על הספקטרום האוטיסטי.

כמו כן חשוב לברר ולאבחן לקויות למידה וכן לשלול תסמינים של הפרעות קשב וריכוז המופיעים כתופעת לוואי של תרופות מסוימות.

זכויות הילד עם ADHD לפי חוק בריאות ממלכתי

אתר משרד הבריאות מפרסם את זכויות הילד עם הפרעת קשב וריכוז:

אבחון – אבחון מלא של ADHD לפי הקריטריונים שנקבעו על ידי משרד הבריאות, עד גיל 18.

טיפול – סיפוק טיפול תרופתי לכל אדם אשר אובחן לפני גיל 18 שנים כסובל מADHD , אך במקרים רבים הקופות מספקות את התרופות גם למבוגרים שאובחנו לאחר גיל 18.  כיום רק הריטלין הרגיל נמצא בסל התרופות, ולכן הקופות אינן מחויבות לספק את הריטלין ארוך הטווח, אם כי מרביתן אכן מסבסדות אותו.

 

הפניות

דורית ארם. (2012). לגדול אחרת: עולמם הרגשי והחברתי של ילדים בעלי לקויות למידה, קשב וריכוז.

הפרעת קשב וריכוז, אתר משרד הבריאות.

חן, מ., & אשכנזי, ג. (2014). Learning strategies and academic achievement: A comparison between college students with and without attention deficit disorder/אסטרטגיות למידה והישגים אקדמיים: השוואה בין סטודנטים עם הפרעת קשב לבין סטודנטים ללא הפרעת קשב. מפגש לעבודה חינוכית-סוציאלית, 179-204.

יעקב, .א. הדרכת הורים לנערה עם הפרעת קשב, בתוך שיחות כרך כ”ד, חוברת מס’ 1, נובמבר 2009.

ישראל, מ., גור, א., & מרגלית, מ. (2015). Comorbidity of eating disorders and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Emotional aspects/קומורבידיות בהפרעות אכילה ובהפרעת קשב וריכוז: היבטים רגשיים. מפגש לעבודה חינוכית-סוציאלית, 111-127.

פרוש, ש. (1994). Literature review on Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHA)/סקירה ספרותית בנושא Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). כתב עת ישראלי לריפוי בעיסוק, H1-H30.‏

Birchwood, J., & Daley, D. (2012). Brief report: The impact of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) symptoms on academic performance in an adolescent community sample. Journal of adolescence, 35(1), 225-231‏

Barkley, R. A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K. (2002). The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Journal of Abnormal Psychology, 111, 279–289

Dinsmore, D. L., Alexander, P. A., & Loughlin, S. M. (2008). Focusing the conceptual lens on metacognition, self-regulation, and self-regulated learning. Educational Psychology Review, 20(4), 391-409

Jones, H. A., Rabinovitch, A. E., & Hubbard, R. R. (2015). ADHD symptoms and academic adjustment to college: The role of parenting style. Journal of attention disorders, 19(3), 251-259‏

Taurines, R., Schwenck, C., Westerwald, E., Sachse, M., Siniatchkin, M., & Freitag, C. (2012). ADHD and autism: differential diagnosis or overlapping traits? A selective review. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 4(3), 115-139