טיפול בדמנציה

צוות המכון | מכון סול לפסיכותרפיה | פורסם: 19.7.20 | עודכן: 26.7.20

 

מהי דמנציה?

דמנציה הינה סינדרום כרוני ומתמשך של תסמינים שהגורם לו הן מחלות מוחיות, כאשר הידועה שבהן הינה מחלת האלצהיימר. בספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי DSM-5, דמנציה נמצאת תחת הפרעות נוירו-קוגניטיביות, בה נפגעים תפקודים קליפתיים גבוהים של המוח כגון תשומת לב מסובכת, תפקוד ביצועי, למידה וזיכרון, חישובים, שפה, תפיסה מוטורית, קוגניציה חברתית, קשיים בהתנהגות, קשיים בנהיגה וקשיים בשיפוט החברתי.

טיפול בדמנציה

טיפול פסיכולוגי בדמנציה

ניתן וחשוב לטפל גם מבחינה רגשית והתנהגותית באדם עם דמנציה. כאשר האדם חולה וזקוק לעזרת הסביבה ובני משפחתו, בני המשפחה יכולים לסייע לו בשמירה על התפקודים. כך למשל, כאשר האדם מגלה קושי בביצוע משימה מסוימת, בני משפחתו יכולים לסייע לו בביצועה אך לא לשלול את יכולותיו לבצעה. באופן כזה, מועבר מסר חיובי של עידוד עצמאות והכרה ביכולות שעדיין שמורות. דרך נוספת לסייע לזקן עם דמנציה היא להתמקד עימו בזיכרונות השמורים בזיכרון לטווח הארוך, שפחות נפגע. ניתן לשאול אותו על אירועים שחווה בעבר, להביט עימו באלבומי תמונות, להאזין למוזיקה שאהב, ובכך להחיות את הזיכרונות בתודעת האדם. חשוב מאוד לתקשר עם האדם החולה באופן בו מתקשרים עם אדם בריא, לא לשאול שאלות מכשילות ולא להתמקד בדברים ששכח, לשאול שאלות פשוטות, להיות אמפתיים אליו ולמצוקתו, לתת לו את מלוא תשומת הלב המגיעה לו ולא לעשות לו מבחני זיכרון.

טיפול פסיכולוגי בדמנציה

טיפול פסיכולוגי בדמנציה מותאם לצורכי המתמודד ומתמקד בדגש על חוזקות אישיותיות.

טיפול תרופתי בדמנציה

טרם נמצאה תרופה יעילה המסוגלת להפסיק את הרס התאים והתפתחות הדמנציה. אולם, ישנן מספר תרופות המטפלות בתסמינים הקליניים של האלצהיימר ושאר הדמנציות. תרופות ממשפחת מעכבי האצטילכולין אסטרז כגון דונפזיל (Donepezil), אריספט (Aricept), ממוריט (Memorit), אסנטה (Asenta), ריבסטיגמין (Rivastigmin), אקסלון (Exelon), רמיניל (Reminil) – מיועדות לשלבי המחלה הראשוניים עד בינוניים. תופעות הלוואי שלהן הם חוסר תאבון, שלשול והפרעות שינה. בשלב הבינוני של המחלה ניתנות תרופות המווסתות את המערכת הגלוטמטרית כגון ממנטין (Memantine), אביקסה (Ebixa), ממוקס (Memox). אלו מסייעות בשיפור היכולות הקוגנטיביות-התנהגותיות, ותופעות הלוואי שלהן הינן חוסר שקט, כאבי בטן ושלשול. בנוסף, במקרה הצורך ניתנות תרופות המטפלות בהפרעות ההתנהגות ובמצבי הרוח ובבעיות השינה, כגון זיפרקסה (Zyprexa), ריספרדל (Risperdal), פרוזק (Prozac), ציפרקלס (Cipralex) ועוד.

מניעת דמנציה

גורמי הסיכון להתפתחות דמנציה הינם גנטיים ונרכשים. מכיוון שטרם נמצאה תרופה המרפאה את המחלה, חשוב לטפל בגורמי הסיכון בכדי למנוע או לעכב עד כמה שניתן את התפרצות המחלה. מרבית גורמי הסיכון ניתנים לטיפול, ביניהם חוסר תזונתי, לחץ דם, רמת שומנים וסוכר בדם, משקל גוף וחשוב מאוד- פעילות חברתית ואינטלקטואלית. לאור כל אלו, מומלץ לשמור על אורח חיים בריא, כמו דיאטה ים תיכונית המבוססת על פירות וירקות, אגוזים, שמן זית, מעט מוצרי חלב ודגים, מוצרי מזון מן הצומח, יין אדום- נמצאה כמפחיתה בכ-10% את הסיכון לאלצהיימר (Sofi, Cesari, Abbate, Gensini., & Casini, 2008). בנוסף, מומלץ להקפיד על שתיית 8-10 כוסות מים ופעילות גופנית בהתאם למצב הפיזי.

התנהגות בדמנציה

על פי ספר האבחנות ה ICD-10 התסמינים של הדמנציה הינם פגיעה בתפקוד האישי כגון רחצה, שמירה על היגיינה, הלבשה וכדומה. הקשיים והשינויים בתפקוד יורדים ביחס לרמת התפקוד הקודמת.

דמנציה מוקדמת

ירידה ביכולות הקוגניטיביות ובזיכרון מופיעה כבר בגילאי 40-50, אולם זוהי ירידה נורמטיבית וחשוב להבחין בינה ובין דמנציה. בגילאי 80 ומעלה הסיכויים לדמנציה גבוהים, עם זאת, חשוב לזכור כי זקנה אינה דמנציה! שינויים וירידה בקוגניציה הינם חלק נורמלי בתהליך ההזדקנות ואינם מצביעים בהכרח על דמנציה, אם כי התסמינים בהתחלה נראים כירידה נורמלית עקב הזקנה. עד גיל 80 שינויים באינטליגנציה הינם לרוב מועטים. מיומנויות וידע ישנים נוטים להישאר יציבים, כגון אוצר מילים, והירידה ניכרת יותר ביכולות מורכבות יותר כגון פתרון בעיות והסקת מסקנות (Lezak et al., 2004).

אבחנה של דמנציה תיעשה על ידי רופא, או פסיכולוג שיקומי אשר הוכשר לכך. סימנים שכיחים המהווים עדויות לדמנציה מוקדם הינם: שכחת נושאים חשובים, התעסקות יתר וזיכרון של התנסויות העבר, שכחת פעילויות שהאדם עושה באופן יומיומי, קושי באוריינטציה (זמן, שעה ועונה), נסיגה חברתית ועוד.

שכיחות מחלה הדמנציה

הסטטיסטיקה העדכנית ביותר לגבי שכיחות חולי הדמנציה בישראל הינו נכון לשנת 2018, אז היו בישראל כ-120,000 חולי דמנציה. בקרב בני 60 השכיחות הינה אחוז אחד, והיא מוכפלת כל חמש שנים עם העלייה בגיל, כך שבקרב בני 70-75 השכיחות הינה 8%, בגילאי 85-90 30% סובלים מדמנציה ואילו בגילאי 90 ומעלה כמעט שני שליש מהזקנים סובלים מדמנציה. המחלה נפוצה יותר אצל נשים- כ-20% לעומת 15% אצל הגברים.

אבחון דמנציה

לאבחון המוקדם חשיבות לבניית תוכנית התערבות מתאימה, הדרכת החולה ומשפחתו בנוגע למצב ולשינויים הקוגניטיביים והתפקודיים, קבלת החלטות לגבי העתיד ועוד. על אף חשיבות האבחון המוקדם והשכיחות הגבוהה של המחלה עם העלייה בגיל, רבים מן החולים מאובחנים רק מספר שנים לאחר הופעת המחלה. תת האבחון נובע מייחוס של האדם עצמו ושל בני משפחתו למצב כתוצאה של עייפות, הזדקנות, מחלה גופנית, וכן עקב מחשבות של חוסר תקווה מכיוון שאין תרופה למחלה ולכן “מה הטעם באבחון?”. רצוי שהאבחון יערך במרפאות המתמחות לכך, כמו מרפאות זיכרון.

הקריטריונים לאבחנת דמנציה הינם:

  1. אובדן יכולות אינטלקטואליות הפוגעות בתפקוד החברתי והתעסוקתי.
  2. פגיעה בזיכרון.
  3. פגיעה בלפחות תחום אחד מהתחומים הבאים: חשיבה מופשטת, שיפוט, תפקודים קליפתיים עילאיים (אפזיה, אפרקסיה, אגנוזיה), שינויים אישיותיים.
  4. הכרה לא מעורפלת.
  5. הוכחה רפואית על קיומו של גורם אורגני הקשור אטיולוגית להפרעה או בחסרונו של גורם זה ושלילת גורמים אפשריים אחרים (לדוגמה, סכיזופרניה ודיכאון מזד’ורי).

ישנם חמישה קריטריונים נוספים המוסיפים להבהרת התמונה הקלינית של דמנציה:

  1. הפרעה במצב ההכרה ובתשומת הלב.
  2. הפרעה קוגניטיבית כללית (עיוותי תפיסה, אילוזיות, הפרעות בזיכרון לטווח קצר, חוסר התמצאות בזמן ובמקום).
  3. הפרעות פסיכומוטוריות.
  4. הפרעות במחזורי השינה והיערנות (שינה ביום וערנות בלילה, סיוטים הנמשכים להזיות לאחר השינה וכדומה).
  5. הפרעות רגשיות כגון דיכאון, חרדה, רגזנות, אפתיה ועוד.

לעיתים, על מנת לאבחן דמנציה יש צורך גם באבחונים קוגניטיביים או נוירופסיכולוגיים, בדיקות גופניות ונוירולוגיות, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה ואיסוף מידע מהסביבה הקרובה.

סימפטומים של דמנציה

מלבד הסימפטומים המופיעים בקריטריונים לאבחון דמנציה, מופיעים פעמים רבות סימפטומים פסיכולוגיים של מחשבות שווא, בעיקר רודפניות או פרנואידיות- של גניבה, שהאדם נמצא לא בביתו, התחזות של בן הזוג או המטפל הסיעודי, מזימות לאשפוז, חוסר נאמנות. בנוסף, מופיעות לעיתים קרובות גם הזיות, בעיקר של ראיה ופחות של שמיעה, המתייחסות לרוב לנוכחותם של עוד אנשים בבית, וכן קשיים בזיהוי האדם עצמו בראי, טעות בזיהוי אחרים, חשיבה כי סצנות בטלוויזיה מתרחשות במציאות ועוד. תסמינים התנהגותיים נוספים הינם שוטטות, הליכה לא נגמרת ללא מטרה, ניסיונות לצאת מהבית, התנגדות לקבלת טיפול ועזרה, התנהגות מינית לא מותאמת וחסרת מעצורים. תסמונת המאפיינת את הדמנציה הינה “תסמונת השקיעה“- בה לעת ערב ולילה נצפית החמרה בתסמינים ההתנהגותיים והנפשיים. בשלבים מוקדמים של המחלה מופיעות יותר הפרעות במצב הרוח, ובשלבים מאוחרים יותר נראה שוטטות, תסמינים פסיכוטיים ואגיטציה (תנועות חזרתיות, לא רצוניות וחסרות מטרה).

גורמים לדמנציה

ברמה הנוירולוגית מתרחשים מוות של תאים עקב חלבונים הנדבקים לתאי העצב והורסים אותו. הרס זה מתגבש עוד לפני הדמנציה. המרכיב הגנטי משמעותי כאשר מדובר בהתפרצות מוקדמת של המחלה, אולם ככל שעולה גיל ההתפרצות, כך המרכיב הגנטי קטן והסיכוי לחלות קשור בגיל. הגורמים הסביבתיים קשורים לבריאות האדם כגון משקל, סוכרים ושומנים בדם, פעילות חברתית וכזו המפעילה את המוח ועוד.

דמנציה היא מחלה נוירולוגית

דמנציה היא מחלה נוירולוגית בה מתרחשים מוות של תאים. ניתן לראות עדויות ללקות בתפקודי המוח בסריקות מוחיות, כמו MRI ו-CT.

מהלך המחלה ופרוגנוזה

קשה לדעת ולצפות את מהלך המחלה. בתחילת המחלה ישנו השלב השקט, ה”פרה קליני“, בו מתרחשים שינויים במוח אך לא נצפים סימפטומים. לאחר מכן, אנשים מתחילים לשים לב לשינויים וסימפטומים, ובשלב הבא כבר חלה התדרדרות, החולה מתקשה יותר ויותר בביצוע פעולות יום-יומיות בסיסיות כמו לבוש ומקלחת, ויופיעו גם קשיים ושינויים נפשיים ואישיותיים. עם הזמן החולה יהיה תלוי לחלוטין בעזרת הסביבה. מבחינת הזיכרון- בשלב המוקדם נראה אובדן זיכרון לטווח קצר, קושי בזכירת שמות או מילים, קשיי התמצאות בזמן והנחת חפצים שלא במקומם. בשלב הבא של המחלה אובדן הזיכרון יחמיר, ויתווסף אובדן יכולת הלמידה וחוסר יכולת לעבד זיכרונות חדשים. בשלב המתקדם אובדן הזיכרון יהיה מוחלט. מבחינת שאר היכולות הקוגניטיביות, בשלב המוקדם של המחלה יהיו קשיים בביצוע מטלות מורכבות כגון ניהול זמן וכספים. בהמשך יופיעו גם קשיים בקבלת החלטות ובשיפוט, קשיי ריכוז, כשלים בביצוע חישובים פשוטים, ולבסוף יהיו אובדן מוחלט של כל אלו. כאמור, שינויים במצב הרוח ובהתנהגות מאפיינים גם הם שלבים מתקדמים של דמנציה. לקראת סוף החיים ישנה תלות מוחלטת בעזרה חיצונית. ישנם מחקרים שמצאו כי זקנים עם דמנציה חיים שנים רבות, אפילו 20 שנה עם המחלה (Karlin et al,. 1999)

דמנציה והפרעות שכחה

אלצהיימר ודמנציה

אלצהיימר הוא הגורם הנפוץ ביותר לדמנציה, האחראי על למעלה מ-60% מהדמנציה. זוהי מחלה ניוונית של המוח הפוגעת ברקמות המוח- באיבוד תאי עצב במוח ובמשקעים של חלבונים וחומרים נוספים בתאים. למחלה מספר שלבים, כאשר בתחילה מופיעה מגבלה קוגניטיבית קלה, בעיקר בזיכרון לטווח הקצר, כאשר הזיכרון לטווח הארוך נשאר תקין (אייזנברג וברק, 2000). החולה ממשיך לתפקד ולרוב מסביר את המגבלות כנובעות מלחץ, עייפות או כחלק מתהליך הזדקנות נורמלי (פטרסן, 2007). בשלב הבא מופיעים תסמינים ברורים נוספים כדוגמת פגיעה בשיקול הדעת ובשיפוט, הפרעות התנהגות, שינויים באישיות, בעיות בשינה והזיות. בשלב השלישי התסמינים מחמירים עד כדי חוסר יכולת של האדם לחשוב ולדבר בהיגיון. הזיכרון נפגע כמעט לגמרי וכך גם תפקודי השפה, ולעיתים קרובות מחלות בריאותיות אחרות מופיעות (פטרסן, 2007).

ליקוי קוגניטיבי שאינו חמור MCI

MCI= ליקויים קוגניטיביים שאינם חמורים מספיק על מנת לקבל אבחנה של דמנציה לפי ספרי האבחנות  DSM-IV והICD-10-. ישנה מחלוקת בנוגע להגדרה של הפרעה זו, ויש הרואים אותה כתחום אפור בין הזדקנות נורמלית לדמנציה. הליקויים הינם קלים יחסית אך אינם מצופים מגיל האדם הלוקה בהפרעה, והתפקוד היום יומי הבסיס נשמר. על מנת לאבחן הפרעה זו יש צורך בדיווח של האדם עצמו או של סביבתו הקרובה, וכן במטלות קוגניטיביות אובייקטיביות כחלק מאבחון מקצועי Winblad et al., 2004) MCI). הינה גורם סיכון לדמנציה, במיוחד כשנראית פגיעה בזיכרון. ההבחנה בין זו לדמנציה מבוססת בעיקר על הפגיעות הקוגנטיביות והתפקודיות (Jacova et al., 2007).

מחלות אחרות הגורמות לירידה בקוגניציה ועשויות להגיע כתחלואה נלווית לדמנציה או המחקות תהליכים דמנטיים אך הם הפיכים הינן מחלות נשימה, מחלות לב, מחלות אוטואימוניות, מחלות מטבוליות , מחלות כליות וכבד, בעיות בבלוטת התריס, חסרים תזונתיים וחשיפה לרעלים. בנוסף, ניכרת ירידה קוגניטיבית לאחר טיפולי הקרנות וכימותרפיה בסרטן.

דמנציה ותחלואה נפשית

תחלואה נפשית בקומורבידיות (חפיפה) לדמנציה הינה שכיחה. דיכאון בדרך כלל מופיע כאשר אדם נמצא בשלבים הראשונים של המחלה והאבחון, אז מבין מאין נובעים קשייו האישיים והבינאישיים. המודעות לקשיים בתפקוד וההכרה במחלה מוסיפה לאדם הדמנטי כאב וצער על כוחותיו שאבדו ועל יכולותיו שילכו ויצטמצמו בהמשך חייו. תחושת החרדה עולה בדרך כלל כי דברים שהיו מובנים וברורים מאליהם פתאום ברורים פחות וישנה תלות משמעותית באחרים, דבר שמוסיף לתחושת חוסר האונים.

דמנציה ודיכאון

הגורם העיקרי לתלונות על בעיות בזיכרון בזקנה הינו דיכאון. לעיתים קרובות, אנשים זקנים הסובלים מדיכאון נוטים למודעות רבה לפגיעות הקוגניטיביות ומעצימים אותה בדיווח לרופא, ולכן האבחנה המבדלת עם דמנציה הינה מורכבת. פעמים רבות תסמינים דיכאוניים בזקנה מסמלים דמנציה, ולעיתים אף לא ניתן לעשות הפרדה בין המחלות. כאשר מדובר בדיכאון נראה עצב, בכי, מחשבות אובדניות, ייאוש וחוסר תקווה כשלאדם הדמנטי עדיין יש תובנה או תובנה חלקית, הסיכוי לדיכאון עקב הדמנציה גבוה, וכך גם הסיכוי האובדני. לכן, חשוב מאוד לפנות לטיפול פסיכולוגי עם הופעת הדמנציה, אף בטרם מופיע דיכאון.

דמנציה וחרדה

דמנציה מובילה פעמים רבות לחרדות, פוביות ודאגות בנוגע למצב כלכלי, לעתיד ולבריאות, וכן דאגות לדברים קטנים שקודם לכן לא עוררו חרדות. חרדה שכיחה הינו פחד מלהישאר לבד, ואילו פוביות שכיחות הינן מחושך, נהיגה והתקהלות המוניות.

דמנציה ותחלואה נפשית

דיכאון, חרדה ותחלואה נפשית נוספת הם בין הסימפטומים הקשים ביותר עימם מתמודד אדם המאובחן עם דמנציה.

דמנציה ודליריום

דליריום הינו מצב רפואי נוירופסיכיאטרי קשה הנפוץ בקרב זקנים, בעיקר אלו המאושפזים בבתי חולים. מקרים רבים של דליריום מופיעים לאחר התייבשות. נמצא כי 14%- עד 56% מהקשישים המאושפזים לוקים בדליריום (Fong, Tulebaev & Inouye, 2009). מצב זה מאופיין בבלבול של התודעה, ערפול הכרה, שינויים בקשב, בתפקוד הקוגנטיבי ובמצב הרוח, וכשמגיע הלילה המצב מחריף. הדליריום מתפתח תוך זמן קצר. הדליריום מתפתח משילוב של גורמי רקע היוצרים פגיעות אצל הזקן, וגורמים מאיצים כגון דחק, התייבשות, ניתוחים, מניעת שינה ממושכת, תרופות מסוימות (Inouye & Charpentier, 1996).

האבחנה של דליריום חשובה ביותר משום שאם לא מטפלים מיידית תיתכן החמרה והחרפה למחלות אחרות ואף למוות. כלל האצבע המשמש לאבחון הינו שינוי בעוררות או שינוי מנטלי מידי. לעיתים קרובות אבחנה זו מתפספסת מבחינה רפואית, וישנו גם קושי להבחין בין זה לבין דמנציה, שפעמים רבות מתרחשת במקביל לדליריום. דמנציה היא אחד מגורמי הסיכון להתפתחות דליריום, אך גם דליריום קשור לעליה בסיכון להתפתחות דמנציה בשנים הבאות. בדליריום ההתחלה הינה אקוטית, והמצב הרפואי נמשך שעות או שבועות. דפוס השינוי אינו יציב ומחמיר בלילה, ואילו בדמנציה ההתחלה הינה הדרגתית, המחלה נמשכת חודשים או שנים והדפוס הינו יציב. בדליריום הקשב ירוד או מעורער, השפה לא קוהרנטית ויתכנו הלוצינציות ודלוזיות. בדמנציה הקשב והיערנות רגילים עם פאזות פתאומיות של אגיטציה וחוסר שקט, ישנו קושי במציאת מילים, ונצפים בעיות בזיכרון, שינויים באישיות, קשיי תפקוד לאורך זמן, ויתכנו עם דלוזיות, בעיקר כאלו המתייחסות לגנבות של המטפל הסיעודי או לרומן שהוא מנהל עם בן/בת הזוג. הדליריום ניתן לריפוי, ואילו הדמנציה הינו מחלה פרוגרסיבית שאיננה ניתנת לריפוי.

 

הפניות

איזנברג, ד. וברק, י. (2000). מחלת האלצהיימר: התמודדות עם השכחה. ראש העין: הוצאת פרולוג.

הייניק, י. (2005). ההתפתחות המושגית של הידרדרות קוגניטיבית קלה אצל הזקן: גרונטולוגיה 69-49.

פטרסן, ר. (2007). מאיו קליניק על אלצהיימר אבחון, טיפול והתמודדות. תל אביב: ידיעות אחרונות ספרי חמד.

פרילוצקי, ד.  כהן, מ. (2015). גרונטולוגיה מעשית-מבט רב-מקצועי לעבודה עם אנשים זקנים, גוינט ישראל. ירושלים, כרך ראשון.

Fong, T. G., Tulebaev, S. R., & Inouye, S. K. (2009). Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nature Reviews Neurology, 5(4), 210.

Jacova, C., Kertesz, A., Blair, M., Fisk, J. D., & Feldman, H. H. (2007). Neuropsychological testing and assessment for dementia. Alzheimer’s & Dementia3(4), 299-317.‏

Jeste, D.V., Blacker, D., Blazer, D., Ganguli, M., Grant, I., Paulsen, J., Petersen, R. & Sachdev, P. (2010). Neurocognitive disorders. A proposal from the DSM-5 Neurocognitive Disorders Work Group. American Psychiatric Association.

Inouye, S., & Charpentier, P. A. (1996). Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons.

Karlin, N. J., Bell, P. A., Noah, J. L., Martichuski, D. K., & Knight, B. L. (1999). Assessing Alzheimer’s support group particpation: A retrospective follow-up. American Journal of Alzheimer’s Disease14(6), 326-333.‏

Lezak, M. D., Howieson, D. B., Loring, D. W., & Fischer, J. S. (2004). Neuropsychological assessment. Oxford University Press, USA.‏

Sofi, F., Cesari, F., Abbate, R., Gensini, G. F., & Casini, A. (2008). Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. Bmj337, a1344.‏

Winblad, B., Palmer, K., Kivipelto, M., Jelic, V., Fratiglioni, L., Wahlund, L. O., & Arai, H. (2004). Mild cognitive impairment–beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. Journal of internal medicine256(3), 240-246.‏