הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID)

צוות המכון | מכון סול לפסיכותרפיה | פורסם: 10.10.20

מהי הפרעות זהות דיסוציאטיבית?

בעבר, ואף כיום במדיה, הפרעה זו מכונה “פיצול אישיות”. למעשה, מדובר במספר זהויות/אישיויות נפרדות בנפש האדם ובעצמי שלו. ההפרעה מהווה את הסוג המורכב ביותר והכרוני של הפרעות הניתוק, וכוללת את כל התופעות הדיסוציאטיביות. זוהי הפרעה התפתחותית מורכבת המתפתחת בדרך כלל לפני גיל 5-6 (Putnam, 1997). למרות מורכבותה והמחקרים בתחום, ישנם פסיכולוגים וחוקרים הטוענים כי הפרעה זו אינה קיימת כלל, וכי המטופלים המדווחים עליה מתחזים.

אבחון DID

האבחון עצמו הינו מורכב, משום שמרבית הסובלים מההפרעה נוטים להסתיר את תסמיניה, וניתן להבחין בהם בעת אבחון לרוב רק כאשר הזהויות מתחלפות מול עיני המאבחן. הכחשה של התסמינים מאפיינת בעיקר גברים, אשר נוטים להכחיש גם את ההיסטוריה הטראומטית שלהם ולכן מקבלים אבחנה שגויה. בנוסף, התסמינים הפסיכוטיים של ההפרעה, כגון שמיעת קולות, מאובחנים פעמים רבות כסכיזופרניה. אבחון שגוי זה מוביל להתאמת טיפול לא יעיל, וכך סבלם של בעלי ההפרעה ממשיך ואף גובר, וייתכנו שנים רבות של טיפול שגוי- בממוצע כשש שנים מרגע האבחון הראשוני. על כן, חשוב לגשת לאבחון אצל בעל מקצוע עם ידע בתחום, וקבל טיפול מותאם בהקדם. האבחון נעשה באמצעות ראיון קליני ומבחנים פסיכולוגיים, הן כלליים והן ספציפיים לדיסוציאציה כגון מבחן החוויות הדיסוציאטיביות  (DES, Dissociative Experiences Scale).

על פי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי, הDSM-5 ,הקריטריונים לקבלת אבחנה של הפרעת זהות דיסוציאטיבית הינם:

  1. הפרעה בזהות על ידי קיומן של שתי אישיויות נפרדות ומעלה. הפרעה זו כוללת חוסר המשכיות בתחושת העצמי, יחד עם שינויים הקשורים במצב הרוח, ברגש, בהתנהגות, בזיכרון, במוטוריקה. שינויים אלו וקיום הזהויות השונות מדווחים על ידי האדם עצמו או אחרים.
  2. קשיים חוזרים בהיזכרות באירועים יום-יומיים, מידע אישי חשוב ו/או אירועים טראומטיים, שאינם שכחה רגילה.
  3. הסימפטומים גורמים למצוקה משמעותית וליקויים חברתיים, תעסוקתיים ותפקודים חשובים נוספים.
  4. ההפרעות אינן חלק נורמלי מהתרבות או האמונה, ואצל ילדים- אינם חלק ממשחקי דמיון.
  5. הסימפטומים אינם תוצאה של שימוש בסמים ו/או אלכוהול ומצב רפואי אחר.

תסמינים

מבחינת הזהויות עצמן, בהפרעה זו, לרוב נראה כי ישנה זהות ראשית ודומיננטית- הזהות המארחת, אשר מתחלפת עם עוד זהויות. לרוב, לפחות אחת מהזהויות זוכרת את הטראומה, והשאר אינן זוכרות. בנוסף, לעיתים חלק מהזהויות לא מודעות או מתכחשות לשאר הזהויות. לכל זהות אישיות אחרת, התנהגות שונה, היסטוריה משלה ותחומי עניין. מאפייני הזהויות מושפעות במידה רבה מהתרבות והרקע של האדם. במרבית המקרים האישיות המארחת מעוניינת ומחפשת טיפול, והיא סובלת מדיכאון או פוסט טראומה ומאמנזיה. זהות זו אינה מודעת לרוב לשאר הזהויות הזוכרות את הטראומה. הזהות הילדית היא זו שבמרבית המקרים זוכרת את הטראומה ומנסה לספק את הצרכים הילדיים שלא סופקו.

הזהות הזנותית נועדה לשמר את הקשר ושיתוף הפעולה עם המתעלל- מטפל ולספק את צרכי הדמות. זהות זו מופיעה כאשר האדם נמצא בסיטואציה מינית או זקוק לתחושת שליטה. הזהות הרודפנית מזדהה עם דמות התוקפן, וכוללת את החלק ההרסני של העצמי כגון פגיעה עצמית וניסיונות אובדניים. לרוב ישנה גם זהות של המין השני, שנועדה לתת לאדם את תחושת הערך של המין השני. המעבר בין הזהויות מתרחש בהתאם לשינויים רגשיים, מצבי דחק ודרישות הסביבה. לכל זהות ייחודיות משלה בהתמודדות עם סיטואציות וקשיים מסוימים, והיא מופיעה בהתאם לסיטואציה. קונפליקטים פנימיים עשויים להוביל למאבק על שליטה והשפעה בין זהויות חלופיות שיש להן תכונות מפחידות ותוקפניות, וחלקן עשויות להיות רדומות למשך תקופה ארוכה.

מלבד מגוון הזהויות, ישנם תסמינים נוספים המאפיינים את ההפרעה, ביניהם ניתן לראות תסמינים פוסט טראומטיים, חרדה, דיכאון, הפרעות אכילה, סומטיזציה, תסמינים פסיכוטיים ועוד. אצל נשים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית מופיעים יותר תסמינים אקוטיים של מצבי דיסוציאציה כגון פלאשבקים, אמנזיה, הפרעות המרה וכדומה. גברים עם ההפרעה מראים יותר מנשים התנהגות אלימה או קרימינלית כגון ניצול מיני, פשעים המובילים למאסר ועוד.

גורמים

המודל הסוציו-קוגניטיבי (Spanos, 1994) מציע כי הפרעת אישיות דיסוציאטיבית  הינה תוצאה של למידה חברתית וציפייה. הטענה היא כי רמזים מהמטפלים הנפשיים של האדם (שאלות מכוונות, היפנוזה), השפעות של תקשורתיות (סרטים וסדרות על ההפרעה) וציפיות סוציו-תרבותיות ביחס למאפייני ההפרעה, עלולים להשפיע על האדם ולשכנוע ביחס לקיום מספר זהויות בעצמו.

טראומה- בקרב אנשים שסבלו בילדותם מטראומה והתעללות, במיוחד ניצול מיני וגופני, ישנה שכיחות גבוהה של הפרעת זהות דיסוציאטיבית, אשר פעמים רבות מופיעה גם עם פוסט טראומה. כ90% מהאנשים עם הפרעת הזהות דיווחו כי סבלו מהתעללות פיזית, מינית או רגשית כרונית בילדותם. אנשים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית עשויים להבין רק בשלב מאוחר בחייהם כי לא לכל אדם יש אמנזיה של חלקים משמעותיים בחיים, וכי ברוב המשפחות מבוגרים אינם מקיימים יחסי מין עם ילדים ואינם מתעללים בהם.

מבחינה ביולוגיות ונוירולוגית נמצאו שינויים במוח בקרב אנשים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית, כגון נפח קטן יותר בהיפוקמפוס.

הפרעות מבדלות

דיכאון- אנשים רבים המאובחנים עם הפרעת זהות זו, יסבלו גם מתסמיני דיכאון, במיוחד בזמני מצוקה קשים. הטיפול היעיל ביותר במקרים אלו אינו תרופתי אלא פסיכותרפי.

מאניה דפרסיה– מצבי הרוח של הזהויות השונות עשויים להיראות, ואף להיות, מאניה דיפרסיה. גם במקרה זה הטיפול היעיל ביותר הינו פסיכותרפיה.

הפרעת אישיות גבולית– ישנה שכיחות גבוהה של שתי ההפרעות ביחד. ייתכן והסיבה היא כי בשתיהן, לרוב, הגורם להתפתחות ההפרעה הינו טראומות של התעללות בילדות.

פוסט טראומה- חלק מהאנשים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית סובלים גם מהפרעה פוסט טראומטית, לנוכח הטראומה בבסיס שתי ההפרעות. חשוב לאבחן במדויק האם זוהי הפרעה פוסט טראומטית בלבד, או שיש לצידה גם הפרעת זהות, על מנת לתכנן תוכנית טיפולית טובה ומתאימה יותר. בפוסט טראומה ישנם תסמינים המאפיינים גם הפרעת זהות דיסוציאטיבית, כגון פלאשבקים, אמנזיה של הטראומה וכדומה. לעומת זאת, בהפרעת זהות דיסוציאטיבית ישנם תסמינים דיסוציאטיביים שאינם מאפיינים פוסט טראומה, כגון אמנזיה של אירועים יום-יומיים, פלאשבקים של הטראומה עם אמנזיה של תוכן הפלאשבקים ועוד.

מצבים פסיכוטיים וסכיזופרניה– הפרעה זו נראית פעמים רבות כהפרעות פסיכוטיות כדוגמת סכיזופרניה. האדם עם הפרעת הזהות יכול לתפוס את הקולות הפנימיים של שאר הזהויות כמו גם את החוסר שליטה שלו על רגשותיו ומחשבותיו, כהלוצינציות ומצב פסיכוטי.

הפרעת זהות דיסוציאטיבית ואובדנות– כ-70% מהמאובחנים עם הפרעה זו ביצעו פעולה אובדנית בחייהם וכן התנהגויות של פגיעה עצמית. זהו אחוז גבוה מאוד המדגים את המצוקה הרבה איתם חיים אנשים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית. אובדנות ניתנת למניעה, וחשב מאוד ואף קריטי למתמודדים עם הפרעה זו להגיע לטיפול ולהקל על סבלם הרב.

פרוגנוזה

מספר מחקרים מצאו כי ההפרעה הופכת לפחות חמורה עם הזמן, אך תסמינים חמורים אכן יכולים להימשך גם לגיל מבוגר( Hales et. Al, 2011). תחלואה נלווית של הפרעות פסיכיאטריות נוספות, ניצול מתמשך וטראומה נוספת בהמשך החיים וקבלת טיפול לא בזמן, מגבירים את הסיכוי לפרוגנוזה לא טובה. מהמעט שידוע על הפרעת זהות דיסוציאטיבית שאינה מטופלת נראה כי היא מובילה למעורבות במערכות יחסים פוגעניות ואלימות, העלולות לעורר טראומות חוזרות שוב וכן לעורר טראומות אצל הילדים- וכך העברה בין דורית של ההפרעה. קרובות לכן, ישנה חשיבות מכרעת לפנות לטיפול עם התפרצות ההפרעה ובכך להקל על המצוקה של האדם.

טיפול בהפרעות זהות דיסוציאטיבית DID

הטיפול הפסיכותרפי הינו מרחב בטוח המטפל ומתמקד באינטגרציה של הזהויות והכרה בהן, על מנת לשפר את התפקוד ולהביא לאישיות שלמה יותר. פסיכותרפיה אינטנסיבית של מספר פעמים בשבוע הינה יעילה ביותר לטיפול בהפרעה זו (Hales et. Al, 2011). בטיפול אנו מטפלים בכל הזהויות, מחזקים את ההכרה וההיכרות שלהן אחת עם השנייה ואת היכולת להכלה ולאמפתיה ביניהן. שיתוף פעולה בין הזהויות הינו קריטי להמשך הטיפול. תהליך זה, בו מתרחש גם אינטגרציה וחשיפה הדרגתית של הזיכרונות הטראומטיים ועיבודם, הינו תהליך ארוך טווח, ולכן הטיפול הפסיכותרפי בהפרעה הינו ארוך ומעמיק.

פעמים רבות עיבוד הטראומה מלווה בתהליך אבל על הילדות שנהרסה, הנזק שנעשה ועל מה שכבר לא יהיה. עוד בטיפול מתרחש תהליך של השגת תחושת שליטה-בניגוד לחוויית הפאסיביות בזמן התחוללות הטראומה, ניהול תסמיני המצוקה, ויסות רגשי, עיבוד תחושות האשמה והבושה שמאפיינים את ההפרעה, ושיקום התפקודים שנפגעו. כל אלו מתרחשים בעזרת הקשר המיטיב והבטוח בין המטפל/ת למטופל/ת. הטיפול אינו פשוט, ונוגע בחוויות קשות מנשוא, אולם הכרחי ומשמעותי עבור אותם אנשים שסבלו וסובלים מאוד, ומתמודדים עם קשיים ומצוקות רבים. בנוסף, כבשאר הפרעות הניתוק, גישת השלבים נמצאה כיעילה בטיפול בהפרעה.

הפרעת זהות דיסוציאטיבית בילדות

DID המופיעה בילדות, התסמינים הדיסוציאטיביים עשויים להופיע בהקשרים יומיומיים, כתגובה ללחצים יום-יומיים שאינם טראומטיים ניתוקים אלו מסייעים בהפחתה של לפחות כמה היבטים של מצוקה סובייקטיבית, על מנת לאפשר לילד לשרוד את השאר הלחצים וחוויות החיים הקשות. הפרעה זו בשנות החיים המוקדמות מאופיינת בקשיים בזיכרון, בריכוז, בתהליך ההתקשרות לדמויות המטפלות ומשקים טראומטיים. חילוף זהויות פחות נצפות בגילאים אלו, אלא יותר הפרעות במצבים מנטליים ובהמשכיות החוויה.

לקריאה על טיפול פסיכולוגי בילדות>>

 

הפניות

Brand, B., Classen, C., Lanins, R., Loewenstein, R., McNary, S., Pain, C., & Putnam, F. (2009). A naturalistic study of dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise specified patients treated by community clinicians. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 1(2), 153.‏

Carlson, E. A., Yates, T. M., & Sroufe, L. A. (2009). Dissociation and development of the self.‏

Dell, P. F. (2010). 15 The Phenomena of Pathological Dissociation. Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond, 225.‏

Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape. New York.‏

Hales, Robert E., Stuart C. Yudofsky, and Glen O. Gabbard. Essentials of psychiatry. American Psychiatric Pub, 2011.‏

Van der Kloet, D., Merckelbach, H., Giesbrecht, T., & Lynn, S. J. (2012). Fragmented sleep, fragmented mind: the role of sleep in dissociative symptoms. Perspectives on Psychological Science, 7(2), 159-175.‏