טיפול בהפרעות נפשיות בזקנה

 

שינויים במושג זקנה

בשנים האחרונות תוחלת החיים עולה, ותקופת הזקנה מגיעה עד לעשרות שנים. תקופה זו מאופיינת פעמים רבות בהזדקנות בריאה ופעילה, אך גם בתחלואה גופנית, בשינויים ואובדניים חברתיים, משפחתיים, גופניים, תפקודיים ועוד. אלו מובילים לעיתים קרובות לירידה באיכות החיים וברווחה הנפשית, לירידה בעצמאות, לקשיים נפשיים משמעותיים כדוגמת דיכאון, חרדה, בלבול וכדומה. זאת ועוד, הקשישים סובלים יותר מבדידות, ניכור חברתי, מצוקות כלכליות, סטיגמות שליליות והתעללות, שעלולים להעלות את הסיכוי להפרעות ומצוקות נפשיות.

ולמרות כל האמור, רוב הזקנים בריאים בנפשם, ויש האומרים אפילו יותר בריאים מצעירים, לאור החוויות שדור הזקנים עברו אשר מעניקים להם חוסן. בארצות הברית כ20% מהזקנים סובלים מהפרעה נפשית, ומניחים כי המספר בישראל נמוך יותר.

בעשרות השנים האחרונות, עם העלייה בתוחלת החיים, התפתח העניין והמחקר בתחום הפרעות הנפש בזקנה, שהיה מוזנח עד אז. הפרעות אלו אינן חלק מהזדקנות נורמטיבית, ומחקרים רבים מראים כי ההפרעות השכיחות בזקנה הן דיכאון (בעיקר קל) וירידה קוגניטיבית כדוגמת דמנציה (Ames et al., 2010). אמנם קיימות הפרעות נפשיות נוספות אך שכיחותן קטנה יותר.

בקרב החוקרים ואנשי המקצוע בתחום, קיימת מחלוקת בנוגע לאופי ההפרעות הנפשיות בזקנה, כלומר האם הסימפטומים בגילאים אלו שונים מהמופעים שלהם בגילאים צעירים יותר. עם זאת, קיימת הסכמה גורפת כי חלק מהקשישים נוטים פחות לדווח על קשיים נפשיים ומצד שני יש עודף-דיווחים על סימפטומים, וכן בגילאים אלו פעמים רבות מתרחשת אבחנה שגויה עקב קו-מורבידיות (תחלואה נלווית) עם מחלות גופניות או הפרעות נפשיות אחרות, וקושי באבחנה מבדלת. הקושי להבחין בין הפרעות נפשיות בזקנה מהווה גם הסבר לכך שיש מספר הפרעות נפשיות הנחשבות לפחות שכיחות בזקנה.

כיצד מאבחנים הפרעות נפשיות בזקנה?

בבואנו לאבחן הפרעות נפשיות בקרב בני הגיל השלישי, אנו נדרשים לבצע הערכה פסיכולוגית מקיפה ומעמיקה אודות מצבו הרגשי והגופני של הפונה. מחלות בזקנה ותרופות מסוימות עשויות להשפיע על המצב הנפשי והקוגניטיבי, ולכן על מנת להבחין האם זוהי הפרעה נפשית כחלק ממצב גופני או תרופתי, או הפרעה נפשית בפני עצמה, ניקח מידע רפואי אודות מצבו הפיזי.

בכדי להבין את מצבו הנפשי של המטופל, את המצוקה וחוסר התפקוד, נבדוק עימו מה הסימפטומים המופיעים (אלו הן התלונות הסובייקטיביות של הנבדק אודות מצבו). כמו כן נברר היכן הוא גר (בביתו/דיור מוגן) ועם מי, כיצד נראים חיי היום יום שלו, השכלתו, תולדות חייו, אירועים משמעותיים בחייו וכדומה. פעמים רבות נעזר בהערכה הקלינית שנערוך לזקן בבני משפחתו, בן/בת הזוג או בדמות המטפלת בו.

יש חשיבות לקבלת מידע מתקופות שונות בחייו של הקשיש, לכן נאסוף את המידע הן מאדם המכיר את חיי היום-יום של הקשיש, גם אם אינו קרוב משפחה או קרוב רגשית, והן מבני הזוג או המשפחה הקרובה. כך לדוגמא, מטפל זר הגר עם הקשיש, מכיר את התנהגותו לאורך כל היום, כל יום, ויכול למסור מידע משמעותי יותר מבן משפחה קרוב. בנוסף, נתשאל גם קרובי משפחה הבקיעים יותר בהיסטוריה הרפואית והנפשית של הזקן. ישנה חשיבות רבה לממצאים של המאבחן אודות מצב הקשיש, כגון הערכת זיכרון, התנהגות חסרת עכבות, הפרעות במהלך ותוכן החשיבה, קשב וריכוז, הופעה חיצונית, התמצאות במרחב ובזמן, שיפוט ותובנה, הקשר עם המאבחן ועוד.

לעיתים יש צורך גם במבחנים פסיכולוגים (קוגניטיביים ואישיותיים). עלינו להבחין האם ההפרעה הינה בצורתה הראשונית, כלומר היא התפתחה בפני עצמה וללא גורמים גופנים, נוירולוגים או פסיכיאטרים אחרים, או שהיא מופיעה בצורתה המשנית כתגובה למחלות פיזיות, נוירולוגיות ועוד. כמו כן, עלינו לבחון האם הפרעות אלו פסיכוטיות(הפרעות בבוחן המציאות) או לא. המידע הרב שנאסוף, יסייע לנו בבניית תמונה מקיפה על ההפרעה ועל אישיותו וחייו של האדם, באבחון מדויק של ההפרעה ובבניית תוכנית טיפול מתאימה.

טיפול פסיכולוגי בגיל השלישי

טיפול בגיל השלישי היו טיול להיכרות עם הנפש

טיפול בגיל השלישי כמסע לחיפוש עצמי

שאלות רבות מעסיקות את האדם המעוניין להתחיל טיפול פסיכולוגי בגיל השלישי ואת סביבתו. שאלות אלה הן: האם יש טעם להתחיל טיפול פסיכולוגי בגיל מבוגר? אם כל חיי הסתדרתי לבד, הייתי אדם פעיל וחיוני, מדוע כעת אני מרגיש אחרת? מה משפחתי תחשוב עלי, האם יחשיבו אותי לאדם חלש שזקוק לעזרה? למה אני צריך להתחיל טיפול פסיכולוגי שכל מה שאני צריך זה קצת תשומת לב מילדיי, לאחר מות אשתי?

שאלות אלה מעסיקות אנשים הפונים לטיפול פסיכולוגי בגיל השלישי ואת משפחותיהם. יתרה מכך, שאלות אלה גורמות לאנשים אלו להימנע מתחילת טיפול, או אף להתחיל טיפול ולהפסיקו לאחר מספר מועט של פגישות.

על אף האמור לעיל, מחקרים מראים כי לטיפול פסיכולוגי בגיל השלישי, ערך עליון בדבר התרומה לתחושת השלמות, הערך העצמי, שיפור מצב הרוח ושיפור הערך העצמי, בתקופת חיים בה האדם מרגיש עצמו פחות חיוני ופחות יצרני מבעבר.

אל תהססו, צרו קשר עם הפסיכולוגים המקצועיים של מכון סול לפסיכותרפיה, בסיוע במשברים בגיל השלישי.

טיפול פסיכולוגי בזמן משבר הקורונה

משבר הקורונה הפגיש אותנו בבת-אחת עם התמודדויות שלא הכרנו קודם, ומי שסובל במיוחד הם אוכלוסיית הגיל השלישי, שנאלצים להתמודד עם תחושת בדידות תהומית, שמתפרשת על פני ימים ושבועות, ללא אור בקצה המנהרה.

דיכאון בגיל השלישי היא האבחנה השנייה הנפוצה ביותר מהאבחנות בבריאות הנפש. קשישים מתמודדים עם אתגרים פיזיים ונפשיים, כחלק משגרת יומם. כעת, עם פרוץ המשבר, הקשיים והאתגרים רק מתעצמים. חוסר האונים ואי הוודאות הם אולי הרגשות הדומיננטיים ביותר בחווייתם. הבידוד הפיזי והנפשי עלול לפגוע בהם עמוקות ואף להוביל למצבים של ייאוש וחוסר יכולת לתפקד, הפרעה בשינה, מצב רוח דכאוני ואפילו הימנעות מאכילה ושמירה על היגיינה בסיסית. אנחנו, וגם הם, לא יודעים מתי זה יגמר, לא יודעים מתי תהיה הפעם הבאה שבה הם יתראו, פנים אל פנים, עם בני משפחתם.

מה ניתן לעשות בשביל לשפר את מצב רוחם ותפקודם של המבוגרים? המטרה העיקרית היא חיזוק משאבים נפשיים והימנעות ממצב של חוסר אונים נרכש. במילים אחרות, מצבי משבר הם גם הזדמנות לחיזוק החוסן האישי.

הפרעות נפשיות בזקנה

הפרעות במצב הרוח שכיחות לאורך כל החיים, כאשר מסווגים אותן לשני מצבי רוח מז’וריים של דיכאון ומאניה. אלו יכולים להופיע בנפרד או בו זמנית ועשויים להיות ביטויים של מאניה-דפרסיה, הפרעה בי פולרית. שינויים נוספים אשר יכולים להופיע יחד עם הפרעות במצב הרוח הינם רגזנות, תחושות גופניות שונות, דפרסונליזציה ועוד. כאשר מתרחשות שתי אפיזודות או יותר של דיכאון/מאניה או שתיהן, סביר כי אפיזודות אלו יופיעו שוב. כמו כן לא תמיד החזרה למצב הרוח “הרגיל” תהיה דומה למה שהיה לפני האפיזודה.

דיכאון בזקנה

התפתחות דיכאון מתרחשת פעמים רבות בתגובה לאירוע משמעותי שקדם לדיכאון. מופעי הדיכאון שונים מאדם לאדם וישנם סוגים שונים של דיכאון. כאשר הדיכאון מופיע לאחר גיל 60 זוהי התחלה מאוחרת של דיכאון. מחקרים מראים כי דיכאון מאוחר קשור פחות לגורמים ביולוגיים וגנטיים ויותר לגורמים נוירולוגיים, וכולל לעיתים קרובות הפרעות דמנטיות, הפרעות שמיעה ושינויים מבניים במוח (Alexopolous, 2004). בנוסף, תקופת הזקנה מלווה באובדנים שונים, העלולים לגרום לדיכאון.

התסמינים העיקריים של דיכאון הינם תחושות עצב וכאב נפשי, מצב רוח רע, חוסר רגש, חוסר רצון לעשייה, ראייה פסימית לגבי העולם, האשמה עצמית, חוסר משמעות וציפייה מבהילה מהעתיד. המאפיינים הנראים כייחודיים לזקנה הינם מצוקה חרדתית, מלנכוליה, קווים פסיכוטיים עם קטטוניה, תלונות גופניות סומטיות, תלונות על כאב ללא סיבה שנמצאה וללא תגובה למשככי כאבים, היסטריה, היפוכונדריה, ירידה קוגניטיבית, ניסיונות לפגיעה עצמית, התמכרויות לחומרים, תחושת עצב מועטה “דיכאון ללא עצב”.

כאשר מדובר בדיכאון בצורותיו הפסיכוטיות (דיכאון המלווה באובדן קשר עם המציאות), נווכח לראות מחשבות שווא, הזיות ודלוזיות, פגיעה בבוחן המציאות, ביכולת השיפוט וליקוי חברתי. מחשבות שווא נמצאו בשכיחות גבוהה יותר בדיכאון מאוחר, כאשר המופעים הם לרוב מחשבות רדיפה, קנאה והיפוכונדריה. התסמינים הקוגניטיביים אצל זקנים כוללים האטה בקצב עיבוד המידע, קשיים בלמידה, בקשב ובזכירה, נטייה מופחתת למאמץ והתעייפות. הפגיעה בזיכרון משתפרת ככל שהדיכאון פוחת וישנו שימוש ברמזים על מנת לשפר את יכולות הזיכרון.

בשנים האחרונות נמצא כי ירידה קוגניטיבית כחלק מהדיכאון בגיל הזקנה, מאפיינת לעיתים דיכאון המכונה “הדיכאון הוואסקולרי”- דיכאון הקשור למחלה ואסקולרית מוחית. דיכאון זה מתפתח בגיל מאוחר ומאופיין בפחות תובנה וחוסר תפקוד, האטה פסיכומוטורית ופחות תוכן דיכאוני. כלומר, תכנים הקשורים באובדן, ירידה תפקודית וכדומה. מקרים רבים של דיכאון ללא נסיבות ידועות מתרחשים עקב דיכאון נוירוטי. הפרעה זו קשורה לאישיות האדם, ההגנות בהם משתמש, דרכי התמודדותו, נטייה גנטית, קונפליקטים לא פתורים ועוד.

אחד הדיכאונות הנפוצים בזקנה הינו דיכאון המתלווה למחלה גופנית, השכיח בקרב חולים אקוטיים וכרוניים, כדוגמת דמנציה, אירוע לבבי ומוחי, סרטן וכדומה. בנוסף, ישנו דיכאון, דיכאון אורגני, אשר קשור ישירות למחלות מסוימות כגון אירוע מוחי, שימוש בסמים ובתרופות מסוימות ועוד. דיכאון נפוץ נוסף בזקנה הינו דיכאון בעקבות אבל על בן/בת זוג, אובדנים קשים המתרחשים לרוב בתקופת הזקנה. כעשרה עד עשרים אחוזים מהאנשים האבלים מתפתחים דיכאון זה בשנת האבל הראשונה.

כיצד מאבחנים דיכאון בזקנה?

כשמגיע מטופל זקן לאבחון עם שאלה של דיכאון, נערוך לו הערכה מקיפה על מצבו הנפשי, נשלח לבדיקות גופניות ומעבדתיות, ניקח ממנו את ההיסטוריה של חייו בהיבט הנפשי, הקוגניטיבי והגופני, נברר על התרופות אותן נוטל ונקבל מידע מסביבתו. נשאל אותו שאלות כגון האם הוא מרגיש עצוב או אומלל? האם הוא מביע פחות עניין בפעילויות שהסבו לו הנאה בעבר? האם הוא מרגיש יותר תשוש וחסר אנרגיה? האם יש לו בעיות בשינה, ברעב, האם יש לו מחשבות שליליות על החיים, רצון למות וכדומה. יתר על כן, נברר את עוצמת הרגשות והתחושות הללו ואת משך הזמן שלהן.

הקריטריונים לאבחון דיכאון מז’ורי על פי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי ה- (DSM-5 (2013 הינם: סימפטומים הגורמים למצוקה משמעותית ופגיעה תפקודית- מצב רוח דיכאוני רוב הזמן, אובדן עניין והנאה בפעילויות, במשך שבועיים לפחות. לפחות ארבעה סימפטומים מהרשימה הבאה: שינויים בתאבון, בשינה, בפעילות פסיכומוטורית, אנרגיה ירודה, תחושות חוסר ערך או אשמה, קשיים קוגניטיביים בריכוז, חשיבה וקבלת החלטות, מחשבות חוזרות על מוות או אובדנות, ותוכניות או ניסיונות אובדניים. נאבחן דיכאון בלבד כאשר הדיכאון הקליני הופיע ללא מאניה בהווה או בעבר. כמו כן, במידה ונבין כי לאורך החיים לא סבל הזקן מדיכאון וכעת הופיעה אפיזודה דיכאונית, נחשוד שזהו אינו דיכאון ונברר לגבי אבחנה מבדלת (שכן אולי מדובר בהפרעה גופנית כלשהי או היבט אחר שיש לטפל בו באופן נקודתי).

הגורמים לדיכאון בזקנה

הגורמים לדיכאון בכלל, ולדיכאון בזקנה בפרט, הינם רבים ומתחומים שונים. כאשר מדובר בדיכאון מאוחר קשה, משערים כי הגורמים הביולוגיים הינם קריטיים יותר בהתפתחות הדיכאון, ואילו כאשר מדובר בדיכאונות קלים יותר הגורמים הפסיכולוגיים והחברתיים תורמים יותר להתפתחות הדיכאון. הגורמים הביולוגיים כוללים גנטיקה, מגדר, שינויים הורמונליים ווסקולריים, מחלות גופניות ונפשיות אחרות. מבין הגורמים הפסיכולוגיים והסביבתיים ניתן לראות מאפיינים אישיותיים כדוגמת פסימיות וחוסר תקווה, נוירוטיות, הפרעות אישיות, עיוותים קוגניטיביים של המציאות, גורמי דחק אקוטיים כגון אובדן או שינוי מקום מגורים, לחץ כרוני, בדידות, ומצב סוציו-אקונומי נמוך.

מהי הפרוגנוזה של דיכאון בזקנה?

דיכאון הינו מחלה כרונית וחוזרת, אך אפיזודות של דיכאון, בעיקר אפיזודות קשות, נוטות להגיע לרימסיה (הפוגה, שיפור בתסמיני הדיכאון) מלאה או חלקית. הפרוגנוזה דומה לדיכאון בקרב צעירים, אולם בתקופת הזקנה, ישנם סיכויים גבוהים שהדיכאון יחלוף אם הזקן סובל רק מדיכאון טהור. כאשר ישנה תחלואה נלווית עם מחלות גופניות או הפרעות נפשיות נוספות, ההחלמה מורכבת יותר. ההמלצה היא להמשיך בטיפול תרופתי ופסיכותרפיה לאורך כל החיים. מחקר ארוך טווח על דיכאון בקרב זקנים מצא כי בקרב 12-60% מהאנשים ישנה רמסיה, אצל פחות מ30% הרמסיה מתרחשת לאחר מספר אפיזודות, ואצל כ15% לא נראתה כל הטבה בדיכאון (Brodaty et al., 2001).

בנוסף, מחקרים אחרים מצאו כי היסטוריה של החלמה מאפיזודות דיכאונית קודמות, מגדר נשי, היסטוריה של דכאון במשפחה, אישיות מוחצנת, תעסוקה, אפיזודה דיכאונית ברמה פחות חמורה, תמיכה חברתית, היעדר מחלה גופנית קשה או מחלה פסיכיאטרית מג’ורית אחרת- כל אלו קשורים בפרוגנוזה טובה יותר של דיכאון בזקנה (Hybles, Blazer, steffens, 2005).

הגורמים לפרוגנוזה פחות טובה של דיכאון בזקנה כוללים החלמה איטית יותר של אפיזודה דיכאונית ראשונה, דיכאון קשה יותר, משך אפיזודה העולה על שנתיים, שתיים או שלוש אפיזודות דיכאוניות בעבר, תסמינים פסיכוטיים, דיכאון ואסקורלי, מחלה מוחית כדוגמת דמנציה, היסטוריה של דיסתימיה(דיכאון קל ומתמשך), לחץ כרוני בחיים, מצב סוציו-אקונומי נמוך, מחלה גופנית וחוויה סובייקטיבית של תמיכה חברתית לא טובה (Baldwin, 2008).

מהם הסיבוכים האפשריים של דיכאון בזקנה?

דיכאון בזקנה, כבכל גיל, עלול לגרום לסיבוכים בתחומים שונים. נמצא כי דיכאון מאוחר מתפתח יותר בקרב זקנים עם בעיות גופניות ולהפך- הוא מוביל להתפתחות מחלות גופניות ואף מחמיר אותן (Blazer et al., 2009). מבחינה קוגניטיבית, כפי שנאמר בתחילת המאמר, תיתכן פגיעה ביכולות הזיכרון, הלמידה, הקשב ועיבוד המידע. בזקנה, דיכאון הוא אחת הסיבות לפגיעה תפקודית כדוגמת יציאה מהבית לצרכי בילוי וקניות, בישול, נטילת תרופות, טיפול בעניינים בירוקרטיים וכספיים ועוד.

סיבוך נוסף וקשה העלול להתרחש כתוצאה מדיכאון הינו אובדנות- כ50-80% מהאנשים שניסו להתאבד סבלו מדיכאון מז’ורי (Turecki & Brent, 2016). שיעור האובדנות בקרב זקנים גבוה יותר מכל קבוצת גיל אחרת כמעט בכל מדינה בעולם, כולל בישראל.

רוב הניסיונות האובדניים של הזקנים מסתיימים במוות (Izenberg & Barak, 2005), כלומר הניסיונות האובדנים אינם זעקה לעזרה או התנהגויות הפגנתיות, אלא רצון אמיתי לסיים את החיים. בנוסף, מאפיין נוסף של אובדנות בזקנה מכונה “התאבדות סמויה“- כאשר הזקן מסרב לקבלת טיפול או נטילת תרופות, אינו מקשיב להוראות הרופא, מתנתק מסביבתו וכדומה- פעולות אשר לעיתים מבטאות משאלות מוות. סיבוכים אפשריים אלו מדיכאון בזקנה, המשפיעים על הרווחה הנפשית ועל איכות החיים, ואף על החיים עצמם, ממחישים את הדחיפות והחשיבות בטיפול בדיכאון, הן התרופתי והן הפסיכותרפי.

דיכאון בזקנה או דמנציה?

תסמיני הדיכאון בקרב זקנים עשויים במקרים רבים להראות כתסמינים של הפרעות נוירופסיכולוגיות, והאבחנה המדויקת ביניהם אינה פשוטה, אך קריטית להתאמת טיפול. לדיכאון תסמינים משותפים לדמנציה, אולם ישנה שונות בין המחלות. הדמנציה נמשכת חודשים או אף שנים וקיימת ירידה הדרגתית לאורך זמן של התפקוד והקוגניציה, ללא מודעות לירידה הזו, ואילו הדיכאון נמשך שבועות או חודשים, מהלך ההפרעה הינו כרוני אך מגיב לרוב לטיפול  מודעות ודאגה לגבי המצב.

בדמנציה ישנן תנודות במצב הרוח ואילו בדיכאון המצב רוח ירוד או אפאטי. המודעות והאוריינטציה לזמן ולמקום נשארים שמורים בדיכאון ואילו בדמנציה נראה בלבול וחוסר אוריינטציה. לעיתים, דיכאון עשוי להופיע כשנה-שנתיים לפני דמנציה, כחלק מתהליך פתולוגי שמתרחש בגוף וחלק מהמחקרים מצאו כי הוא אף גורם להחרפה והאצה של הירידה קוגניטיבית (Alexopolous, 2004). מנגד, ישנו גם דיכאון המתפתח אצל הזקן לאחר הדמנציה. תמונה נוספת של דיכאון ודמנציה היא כאשר הם מתפתחים במקביל. ככל שהדמנציה, ובפרט אלצהיימר, מתקדמת- הדיכאון נחלש וחולף.

מהו הטיפול בדיכאון בזקנה?

הטיפול הינו מורכב אך חשוב ביותר! הטיפול בדיכאון בזקנה הוא שילוב של דיספליניות (תחומי מקצוע) שונות- פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית, סיעוד, פסיכיאטריה, ריפוי בעיסוק ועוד. על מנת להתאים את הטיפול הטוב ביותר יש צורך באבחנה מדויקת. כאמור, בגיל הזקנה אבחון הדיכאון לעיתים קרובות מתפספס עקב הדמיון לדמנציה. רק לאחר אבחנה של דיכאון ניתן לבנות תוכנית טיפולית מתאימה וטובה. המטרות אליהן נשאף בטיפול בדיכאון בקרב זקנים אינן רק הפחתה של התסמינים הדיכאוניים, אלא רימסיה(נסיגה) של המחלה והפחתת הגורמים בחייו של הזקן העלולים לגרום לאפיזודה נוספת, שיפור התפקוד הקוגניטיבי והגופני שלו, ופיתוח כישורים וחוזקות אשר יסייעו לו להתמודד עם גורמי הדחק בחייו, האובדניים הרבים והקשיים.

פסיכותרפיה/טיפול פסיכולוגי לדיכאון בגיל השלישי– ישנם סוגים שונים של טיפולים פסיכולוגים- טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), פסיכותרפיה קצרת מועד (IPT), טיפול דינאמי מסורתי ועוד. אלו נמצאו כמסייעים בשלב האקוטי והפעיל של הדיכאון, כשהם נעשים בשילוב של טיפול תרופתי (Thompson et al., 2001).

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי CBT נמצא במחקר כיעיל בטיפול בדיכאון קל עד בינוני בקרב זקנים, במיוחד כאשר הוא נעשה בשילוב תרופות (Thompson et al., 2001). טיפול IPT הינו טיפול ממוקד בהקשר הבין אישי של המטופל, הנמצא כי יחד עם תרופות אנטי דיכאוניות מסייע בהארכה של הרמיסה(הנסיגה של הדיכאון) ובמניעת חזרתו של הדיכאון בקרב זקנים (Reynolds et al., 1999). בנוסף, לעיתים קרובות מומלץ לעבור טיפול משפחתי, המסייע לאדם ולסביבתו, שלעיתים הינה מקור עיקרי לסטרס ודחק בחייו של הקשיש, להתמודד בצורה טובה ויעילה יותר עם גורמי הלחץ, תסמיני הדיכאון ועוד.

מהו הטיפול התרופתי לדיכאון בזקנה? במרבית המקרים הטיפול כולל תרופות אנטי דיכאוניות, המותאמות לאדם על פי מידת סבלו, תופעות לוואי, אינטראקציה עם תרופות נוספות ועוד. כאשר מדובר בדיכאון בדמנציה, לעיתים קרובות מתרחשת החלמה ספונטנית ואין צורך בתרופות. תופעות הלוואי של הכדורים האנטי דיכאוניים הן סיבה שכיחה להפסקת נטילת התרופות. יתכנו יובש בפה, עצירות, בחילה, חרדה, קשיים בתפקוד המיני, הפרעות בראייה, עילפון, הפרעות בלב ועוד. חשוב להתייעץ עם רופא או פסיכיאטר על כל תופעת לוואי. שליש מהזקנים מפתחים דיכאון עמיד ואינם מגיבים לטיפול של תרופה אחת בלבד, ויש צורך בבירורים נוספים והתאמת טיפול נוסף, מדויק יותר.

מאניה בזקנה

מאניה הינה מצב רגשי שעשוי להיראות כהפוך מדיכאון, וכוללת תחושות של אופוריה, מעוף מחשבות, חשיבה מהירה ומבולגנת, עליה במיניות, תזזיתיות ואי שקט, עליזות ללא סיבה, תחושת גדלות ועוד. האדם חש כי הוא חזק, בריא וכל יכול, ראייתו את העולם חיובית וורודה. עם זאת, בקרב זקנים לא כל התסמינים הללו מופיעים.

כיצד מאבחנים מאניה בזקנה?

כאשר לפחות שבוע, מצב הרוח מרומם באופן חריג וממושך הפוגע בתפקוד וכולל לפחות שלושה סימפטומים של: הערכה עצמית מוגזמת או גרנדיוזית/עוררות יתר וחוסר בצורך לישון/הסחות דעת/תזזיתיות יתר/התעסקות יתר בפעילות מענגות עם פוטנציאל לתוצאות שליליות כגון קניות מוגזמות, פעילות מינית, השקעות ובזבוז כספי / מעוף במחשבות ודיבור. לעיתים המאניה מאופיינת עם אלמנטיים פסיכוטיים (אובדן קשר עם המציאות). אבחנה של מאניה מתקבלת לאחר שיתברר כי התרחשה אפיזודה מאנית לפחות אחת, ללא דיכאון בהווה או בעבר.

מאניה דיפרסיה זוהי הפרעה מורכבת עם נטייה להישנות, הנחשבת להפרעה קשה בזקנה. ניתנת אבחנה להפרעה זו כאשר מתרחשת לפחות אפיזודה אחת של מאניה לתקופה של שבוע. לעיתים מתרחשים מעברים בין המצבים שאינם נראים לעין. בנוסף, ישנם לעיתים מאפיינים של סכיזופרניה כדוגמת אפיזודות פסיכוטיות.

תחום המחקר בהקשר של הפרעה זו בזקנה לוקה בחסר, אולם ידוע כי הסיכוי להופעת הפרעה ביפולרית (מאניה דפרסיה) מאוחרת, עולה כאשר הפרעה זו אובחנה בעבר אצל האדם, כאשר אצל הזקן נראו בעבר אפיזודות דיכאוניות ובזקנה הופיעו אפיזודות מאניות, כשמתפתחת מאניה עקב מחלה גופנית או נוירולוגית (בעיות בבלוטת התריס, אירוע ואסקולרי מוחי), וכאשר מתפתחת מאניה בזקנה מסיבות לא ידועות (Shulman & Herrmann, 2008).

מבחינת הגורמים להפרעה, ישנה חשיבות לגורמים גנטיים (על אף שהם פחות נחשבים כגורמי סיכון בזקנה), אירועים טראומטיים מוקדמים, שינויים ניווניים נורמליים בגוף בזקנה, נזקים מוחיים ומחלות גופניות. כשעולה שאלת אבחון של הפרעה ביפולרית בזקנה, בעיקר בשל הליקויים הקוגניטיביים המאפיינים אותה ובו זמנית מאפיינים גם תהליכים קוגניטיביים אחרים בזקנה, חשוב מאוד לבצע במקביל בדיקות גופניות ונוירולוגיות. הטיפול בהפרעה זו חשוב ביותר, על מנת לשפר את איכות חייו ורווחתו הנפשית של האדם.

מהו הטיפול במאניה דיפרסיה?

הטיפול בהפרעה זו בזקנה משמעותי וחשוב, אך מורכב. לרוב, מידת התובנה ושיתוף הפעולה של הזקן, לוקים בחסר. זאת ועוד, ההפרעה הינה מורכבת וישנה תחלואה נלווית גופנית ונפשית. לכן, הטיפול יהיה מורכב מטיפול תרופתי, פסיכולוגי, רפואי, סוציאלי ועוד. הטיפולים הפסיכולוגים בחולים אלו נחקרו מעט בזקנה, אך נמצאו כיעילים בשילוב עם תרופות. התרופות הניתנות כקו ראשון הינן תרופות המייצבות את מצבי הרוח כגון ליתיום, ותרופות נוגדות פרכוסים כאשר הנפוצה בהן לטיפול בהפרעה ביפולרית בזקנה הינה Valproic Acid. לעיתים ניתנות גם תרופות אנטי-פסיכוטיות. כאשר אין שיפור או תגובתיות לתרופות, או כאשר ההפרעה מובילה להפרעות התנהגות קשות, משתמשים בטיפול בנזעי חשמל ECT .

הפרעות חרדה בזקנה

על אף הדאגה הגוברת בזקנה בנוגע למחלות ולאירועי חיים שונים, אין כל הוכחות כי הפרעות חרדה נפוצות יותר בזקנה, ואולם, זוהי ההפרעה הנפוצה ביותר בגילאים אלו. לעיתים קרובות הפרעות החרדה נלוות לדיכאון (יותר מאשר בקרב צעירים) או מופיעה כסימן מקדים לדמנציה (ויורדת ככל שהדמנציה מתקדמת).

ישנו קושי באבחון חרדה בזקנה, הן עקב תסמינים דומים בסוגים שונים של חרדה, והן הופעתה של החרדה באופן גופני וסומטי. זקנים רבים עם חרדה מדווחים על קשיים גופניים ומגבלות תפקודיות, וכן על בדידות, עייפות וקושי לצאת מהמיטה ולעסוק בפעילויות יומיומיות. בשל הקושי באבחנה, לעיתים קרובות מקבלים הסובלים מחרדה טיפול נקודתי מרופא המשפחה, ואינם מופנים לטיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי, שכה הכרחי בהקלה על הסימפטומים ושיפור הרווחה הנפשית ואיכות החיים של הזקן.

כבשאר ההפרעות הנפשיות בזקנה, גם בחרדה הגורם הגנטי אינו נחשב כגורם העיקרי להפרעה, אלא הסביבה, אירועי חיים ולחץ- מהווים הסבר טוב יותר לחרדה בגילאים אלו. אובדן ואבל של דמות חשובה, מעבר דירה למוסד, העדר תמיכה חברתית מספקת, אירועים טראומטיים בעבר, משבר כלכלי, אובדן תפקוד וכדומה, מהווים פעמים רבות טריגר להופעת חרדה בזקנה. בנוסף, גם שינויים מוחיים ומטבוליים נמצאו כקשורים יותר לחרדה בגיל הזקנה.

הפרעת חרדה בזקנה

הפרעת חרדה בזקנה

הפרעת חרדה כוללנית

הפרעת חרדה כוללנית היא הפרעות החרדה הנפוצה ביותר בזקנה. חרדה זו בזקנה מופיעה כדאגות רבות בנושאי בריאות, מצב כלכלי ומשפחה. לפי ספר DSM-5 אבחנת בחרדה ודאגה מופרזת הקשורים לשניים או יותר מתחומי החיים השונים (כלכלה, בריאות, משפחה, עבודה), המטרידות את האדם במשך רוב הזמן  בתקופה של שלושה חודשים או יותר. אל החרדה נלווים עייפות, נדודי שינה, קשיי ריכוז, הימנעות ממצבים המעוררים תחושות שליליות, קושי בקבלת החלטות, צורך בחיזוקים ועוד.

פוביות

פוביה הינה פחד בלתי רציונלי ועקבי מפני מצב, פעולה או אובייקט מסוים, המוביל להימנעות מדברים אלו. בזקנה, הפוביות לעיתים קרובות מופיעות עם פחד לצאת מהבית, המונע קבלת טיפול רפואי ופעילויות יומיומיות הכרחיות. הפוביות אינן כה שכיחות בזקנה, וקשורות לפחד מנהיגה, פחד לצאת מהבית (אגרופוביה), פוביות חברתיות כגון סירוב לאכול בציבור, פחד להיחנק, פחד שיראו אותם רועדים, ופוביה נוספת ושכיחה הינה פחד מנפילה.

טיפול פסיכולוגי בחרדות בגיל הזקנה

כבשאר ההפרעות הנפשיות בכל הגילאים ובפרט בזקנה, הטיפול היעיל ביותר בחרדה הינו שילוב של טיפול ותרופתי וטיפול פסיכולוגי. בקרב זקנים צעירים נמצא כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT יעיל במקרים של פוביות והתקפי חרדה. בטיפול זה נלמדות טכניקות לשינוי החשיבה וההתנהגות התורמים להופעת החרדה ולחשיבה שלילית על האדם עצמו, זולתו ועתידו. הטיפול מאפשר שליטה על המחשבות, הרגשות וההתנהגות ומסייע בהפחתת תסמיני החרדה. טיפול פסיכודינמי נמצא גם כן כיעיל לטיפול בחרדה. בטיפול נעמיק בגורמים הנפשיים שהובילו להופעת החרדה, בקונפליקטים לא פתורים, פירוק העצמי ואובדנים המאפיינים את הזקנה.

טיפול תרופתי בחרדות בגיל הזקנה

לרוב ניתן טיפול  של תרופות SSRI נוגדות דיכאון וחרדה. במקרה הצורך ישנו טיפול גם בבנזודיאזפינים אך לא כקו ראשון לטיפול, עקב ההשפעה על הערנות. אם אלו אכן ניתנים, השימוש הינו מוגבל בזמן עקב ההתמכרות לתרופות מסוג זה.

תחלואה נלווית של חרדה ודיכאון בזקנה

ישנה תחלואה נלווית ומקבילה של הפרעות חרדה עם דיכאון. התסמינים המשותפים של הפרעות אלו בזקנה הינם הפרעות בשינה, הגיתציה (ביטוי גופני של חרדה-דריכות, רוגזנות, חוסר שקט), קשיי ריכוז ואובדנות. תסמינים הקשורים יותר לדיכאון מופיעים כאנהדוניה, חוסר תיאבון, תחושת חוסר ערך ומחשבות דיכאוניות, ואילו בחרדה נראה יותר תסמינים פיזיולוגיים, דריכות של מערכת העצבים ועוד. לרוב מופיעה חרדה ולאחר מכן דיכאון, וגם אם תסמיני הדיכאון יורדים לעיתים עדיין תישאר חרדה, שעלולה להוביל לדיכאון חוזר. מכאן, חשוב מאוד לטפל הן בדיכאון והן בחרדה!

OCD בזקנה

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית היא הפרעה המאופיינת במחשבות טורדניות, חוזרות ואובססיביות בלתי נשלטות ובטקסים ומעשים כפייתיים, הגורמים לחרדה ולמצוקה רבה. המופע הקלאסי של ההפרעה הינו אובססיביות וקומפולסיביות יחדיו, כאשר המעשים והטקסים נועדו להרגיע חרדה שמתעוררת בעקבות המחשבות הטורדניות. הפרעה זו אינה נפוצה בזקנה, וכאשר היא מופיעה בגילאים אלו נראה לרוב אובססיות מחשבתיות סביב חטאים, וקומפולסיביות (פעולות) סביב שטיפת ידיים.

פסיכוזות בזקנה

בספרות המקצועית אין הגדרה חד-משמעית למושג פסיכוזה. באופן כללי, פסיכוזות מאופיינות בהפרעה בשיפוט ובבוחן המציאות, מחשבות שווא והזיות, האטה פסיכומוטורית, פעילות יתר, פגיעה קוגניטיבית והתנהגותית ועוד. על פי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי ה-DSM-5 ישנן מספר אבחנות עם סימנים פסיכוטיים, הכוללות בלבול, דלוזיה (מחשבות שווא), הפרעות במצב הרוח, סכיזופרניה, פסיכוזה על רקע שימוש בתרופות או סמים או על רקע מחלות נוירולוגיות. בגיל הזקנה, הסיכוי לפתח הפרעה פסיכוטית גבוה יותר מאשר הסיכוי באוכלוסייה הכללית. לעיתים הפסיכוזה בזקנה הינה המשך של פסיכוזה מוקדמת יותר, או הופעה ראשונה של ההפרעה.

הגורמים לפסיכוזות בזקנה אינם ברורים עד הסוף, בשל העובדה כי פעמים רבות הסימפטומים הפסיכוטיים בזקנה מופיעים לצד, ואולי בעקבות,  מחלות גופניות, תרופות מסוימות, הפרעות מטבוליות ועוד. אולם, ידוע כי 40% מהפסיכוזות בזקנה מופיעות על רקע דמנציה, וכי 30% על רקע דיכאון מז’ורי (Webster& Grossberg, 1998).  בנוסף, גורמי הסיכון למצבים פסיכוטיים בזקנה הינם מין (נקבה), ירידה קוגניטיבית, מחלות גופניות, שימוש בסמים, תרופות דופאמינארגיות או אנטי-כולינארגיות, ליקויים בחושים, בידוד חברתי ונטייה גנטית.

לעיתים קרובות מופיעים סימנים פסיכוטיים על רקע דליריום, שהינו מצב קיצוני אך זמני של שינויים קוגניטיביים ונפשיים. כמו כן, לעיתים דיכאון מז’ורי בזקנה או הפרעה ביפולרית מאופיינים גם הם בתסמינים פסיכוטיים. הסימפטומים של פסיכוזות בזקנה שונים מאלו המופיעים אצל צעירים, במיוחד כאשר הם משניים להפרעה גופנית. לשם אבחון הפרעות אלו בזקנה, ישנו צורך, מלבד אבחון פסיכיאטרי ופסיכולוגי, גם בקבלת מידע רפואי, מידע מהסביבה הקרובה ועוד.

סכיזופרניה בזקנה

סכיזופרניה, החל מהבגרות, נחלקת לשני סוגים: ישנה סכיזופרניה המופיעה לאחר גיל 40 (LOS), ומאפיינת 10-20% מהסובלים מסכיזופרניה, וסכיזופרניה המופיעה לאחר גיל 60 (VLOS) הנתפסת כמחלה דמויית סכיזופרניה בחלק מהמחקרים בתחום ושכיחותה כ-0.1-0.5% בזקנה. סכיזופרניה זו, שפסיכיאטרים רבים טוענים כי זוהי לא סכיזופרניה אלא מחלה נוירו דגנרטיבי, מופיעה עם יותר תסמינים שליליים והפרוגנוזה להחלמה פחות טובה.

ההתפרצות המאוחרת מאופיינת בתגובות פסיכוטיות נמוכות יותר, ולכן לרוב המינון התרופתי נמוך יותר. זקן הסובל מסכיזופרניה נמצא בסיכון להזדקנות מואצת יותר ולתמותה בגיל צעיר יותר- 20 שנה בממוצע לפני זקן ללא סכיזופרניה. הסיבות לסכיזופרניה בגיל הזקנה אינן ידועות, אולם משערים כי גורמי לחץ המאפיינים את הזקנה כגון אבל ונכות גופנית, תורמים להתפתחות המחלה. הטיפול הינו פסיכותרפי בשילוב תרופות אנטי-פסיכוטיות. הטיפול שנמצא כיעיל ביותר הינו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי CBT, כאשר פעמים רבות הטיפול מתמקד בתקשורת הבין אישית החשובה להחלמה ולתפקוד טוב יותר.

סיכום

הפרעות נפשיות בזקנה הינן מגוונות, כגון הפרעות מצב רוח (דיכאון, מאניה), הפרעה פסיכוטית, הפרעות חרדה ועוד, אשר מהן האדם החל לסבול בזקנתו. מחקרים מראים כי הפרעות נפשיות בזקנה מקורן בתחושות של דיכאון הנובעות מבדידות, אובדן היכולות הקוגניטיביות, הפיזיות והמנטליות אשר אפיינו את האדם בצעירותו ועוד.

ישנה חשיבות איתנה לאבחון הפרעות נפשיות בזקנה, לצורך התאמת הטיפול הראוי בסבל עימו האדם מתמודד. טיפול פסיכולוגי בזקנה מסייע בניסוח חוויות העבר, עיבוד תהליכי החיים, השלמה עם אבל ואובדן וסיוע במצבי דיכאון וחרדה.

הפניות

Alexopoulos, G.S. (2004). Late-life mood disorders. In: J. Sadavoy, L.F. Jarvik, G.T. Grossberg & B.S. Meyers (Eds.), Comprehensive textbook of geriatric psychiatry (3rd Ed.). (pp. 609-653). New York: W.W. Norton & Company.

Alexopolous, G.S., Schultz, S.K. & Lebowitz, B.D. (2005). Late-life depression: A model for medical classification. Biological Psychiatry, 58, 283-289.

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th Ed.). DSM-5. Arlington, V.A.: American.

Baldwin, R. (2008). Mood disorders: Depressive disorders. In: R. Jacoby, C. Oppenheimer, T. Dening & A. Thomas (Eds.), Oxford textbook of old age psychiatry (pp. 529-556). Oxford: Oxford University Press.

Brodaty, H., Luscombe, G., Parker, G. et al. (2001). Early and late onset depression in old age: Different aetiologies, same phenomenology. Journal of Affective Disorders, 66, 225-236.

Hybles, C.F., Blazer, D.G., Steffens, D.C. (2005). Predictors of partial remission in older patients treated for major depression: The role of comorbid dysthymia. American Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 713-721.

Izenberg, D., & Barak, Y. (2005). Suicide in the Elderly 41-47.

Jeste, D.V., Blazer, D.G. & First, M. (2005). Aging-related diagnost variations: Need for diagnostic criteria appropriate for elderly psychiatric patients. Biological Psychiatry, 58, 265-271.

Reynolds, C.F., 3rd, Frank, E., Perel, J.M. et al. (1999). Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: A randomized controlled trial in patients older than 59 years. Journal of the American Medical Association, 281, 39-49.

Thompson, L.W., Coon, D.W., Gallagher-Thompson, D., Sommer, B.R. & Koin, D. (2001). Comparison of desipramine and cognitive/behavioural therapy in the treatment of elderly outpatients with mild-to-moderate depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 9, 225-240.

Turecki, G., & Brent, D. A. (2016). Suicide and suicidal behaviour. The Lancet, 387(10024), 1227-1239.

Webster, J. & Grossberg, G.T. (1998). Late-life onset of psychotic symptoms. American Journal of Geriatric Psychiatry, 6 (3), 196-202.