הברית והחוזה הטיפוליים מהווים את היסודות עליהם נבנה הקשר הטיפולי. אך מה קורה כאשר רגשות עבר שליליים חודרים למרחב הטיפולי ומערערים את הבסיס הזה?
מאמר זה בוחן את התפקיד המרכזי של הברית והחוזה הטיפוליים בהתמודדות עם העברה שלילית, תוך התמקדות באתגרים והזדמנויות הטמונות בתהליך זה.
הברית והחוזה הטיפוליים: התמודדות עם העברה שלילית ומשמעותה בתהליך הפסיכותרפיה
מבוא
הברית והחוזה הטיפוליים מהווים את הבסיס לקשר הטיפולי בין המטפל למטופל.
הברית הטיפולית – הקשר הרגשי והמקצועי הנבנה בין הצדדים – מאפשרת למטופל להרגיש ביטחון ולהשתתף בתהליך פתוח, והחוזה הטיפולי – ההסכם הפורמלי המוגדר בתחילת הטיפול – מעניק מסגרת יציבה שמאפשרת למטופל לדעת למה לצפות מהטיפול.
עם זאת, במצבים מסוימים, במיוחד אצל מטופלים עם היסטוריה של פגיעות רגשיות, המטופל עשוי להגיע לטיפול עם תחושות חשדנות, פחד או כעס כלפי המטפל, מה שמכונה “העברה שלילית”.
העברה שלילית זו, שנובעת מרגשות שהמטופל חווה כלפי דמויות משמעותיות בעברו, יכולה להוות אתגר אך גם הזדמנות לעבודה רגשית מעמיקה.
מאמר זה ישלב בין ניתוח הברית והחוזה הטיפולי עם הבנת העברה שלילית על פי תיאורטיקנים בולטים, כגון זיגמונד פרויד, מלאני קליין, אוטו קרנברג ותיאורטיקנים מודרניים.
כמו כן, נבחן את השפעתם של שינויים במסגרת הטיפולית על הברית והחוזה, ואת חשיבות הטיפול במצבים של העברה שלילית, במיוחד בגישות שונות כמו פסיכותרפיה דינמית ו-CBT.
החוזה הטיפולי: מבנה וחשיבות
החוזה הטיפולי, המכונה גם “setting“, מייצג את ההסכם הפורמלי בין המטפל למטופל.
הוא כולל היבטים מעשיים כמו תדירות המפגשים, אורך הפגישה, מיקום, תנאי התשלום וכללים בנוגע לביטולים.
חוזה זה מעניק מסגרת ברורה ותחושת ביטחון ראשונית למטופל, אשר עשויה לסייע לו להרגיש נינוח ובטוח בתהליך הטיפולי (Safran & Muran, 2000).
במיוחד עבור מטופלים המגיעים עם רקע של חוויות רגשיות קשות, החוזה מאפשר מסגרת קבועה ויציבה המפחיתה תחושות של חוסר ביטחון.
עם זאת, כאשר מופיעה העברה שלילית חזקה, המטופל עלול להטיל ספק גם בחוזה עצמו, לראות בו סוג של שליטה או דיכוי, ולפעול באופן שמפר את גבולותיו.
העבודה עם החוזה הופכת במקרים כאלה לאתגר, ודורשת מהמטפל לשמור על גבולות אך גם להפגין גמישות, כדי לאפשר למטופל לחקור את תחושותיו כלפי הקשר הטיפולי.
החוזה הטיפולי: מבנה וחשיבות
הברית הטיפולית: יצירת אמון והתמודדות עם רגשות מורכבים
הברית הטיפולית, הקשר הרגשי המתהווה בין המטפל למטופל, מבוססת על אמון, אמפתיה והבנה הדדית.
הברית כוללת מרכיבים של הסכמה על מטרות ומשימות, ומהווה מסגרת שמאפשרת למטופל להביא לידי ביטוי את עולמו הרגשי.
רוג’רס הדגיש את חשיבותה של אמפתיה, קבלה בלתי מותנית וכנות בבניית קשר אמין עם המטופל, שמאפשר לו לחוש בטוח להביע את רגשותיו (Rogers, 1957).
למרות חשיבותה של הברית, היא עשויה להיפגע במצבים שבהם המטופל חווה העברה שלילית. כאשר מטופל מגיע עם תחושות חשדנות כלפי המטפל, תיתכן תחושת ניכור המערערת את יכולתו לבטוח.
במצבים כאלו, העבודה עם העברה שלילית במסגרת הברית הטיפולית יכולה לספק הזדמנות להבנה מעמיקה של דפוסי התנהגות, אך דורשת מהמטפל רגישות וגמישות.
העברה שלילית: נקודת מבט פסיכואנליטית
העברה שלילית, תופעה שבה המטופל מעביר על המטפל רגשות שליליים כלפי דמויות משמעותיות מעברו, מהווה מרכיב חשוב בתהליך הטיפולי.
פרויד (1912) היה הראשון שזיהה את תופעת ההעברה והדגיש את חשיבותה ככלי להבנת הדפוסים הלא-מודעים של המטופל. הוא ראה בהעברה שלילית לא רק מכשול, אלא גם הזדמנות לשחרור רגשות כלפי המטפל וחשיפה של קונפליקטים מודחקים.
מלאני קליין (1946), בתיאוריה של יחסי אובייקט, ראתה את ההעברה כתופעה הקשורה ליחסי האובייקט המוקדמים של המטופל.
היא טענה כי ההעברה השלילית מבטאת את התפיסות המוקדמות של המטופל כלפי דמויות משמעותיות, ובעיקר ההורים, ומונעת על ידי תחושות תוקפנות ופחדים הקשורים ליחסים אלה.
לפי קליין, העבודה על ההעברה השלילית עוזרת למטופל לעבד רגשות קשים כלפי האובייקטים הפנימיים ולהתחיל תהליך של תיקון, שבו המטופל לומד לחוות יחסים בין-אישיים באופן פחות רווי בתוקפנות וחוסר ביטחון.
אוטו קרנברג (1975) פיתח את תפיסתו של פרויד בנוגע להעברה שלילית, במיוחד בהקשר של מטופלים עם הפרעות אישיות גבוליות.
לדבריו, מטופלים אלו נוטים לחוות העברה שלילית חזקה במיוחד, המאופיינת בתחושות של כעס, חשדנות וקושי בבניית אמון.
קרנברג הדגיש כי בטיפול במטופלים אלה יש צורך בהתמודדות ישירה עם ההעברה השלילית, תוך מתן מקום להבנת התחושות הקשות כבסיס לשינוי.
העברה שלילית בטיפול דינמי לעומת CBT
בטיפול דינמי, הברית הטיפולית מבוססת על הבנת רגשות לא-מודעים והקשר הרגשי הנבנה בין המטפל למטופל.
הדגש הוא על הבנת תחושות ההעברה השלילית, תוך שיח פתוח על הקונפליקטים הרגשיים הקשורים לתחושות אלו.
בטיפול דינמי, זיהוי ועיבוד העברה שלילית נחשבים לחלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי, ומהווים הזדמנות להבנה מעמיקה ולשחרור רגשי.
בטיפולי CBT, הברית הטיפולית נבנית סביב הגדרת מטרות טיפוליות ושיתוף פעולה בביצוע משימות. עם זאת, כאשר מטופל מגיע עם תחושות חשדנות חזקות או העברה שלילית, עלול להיווצר ניכור כלפי הגישה הממוקדת והמובנית של CBT.
המטופל עלול להתנגד למשימות ולהטיל ספק בכוונות המטפל, ובכך לפגוע באפקטיביות הטיפול.
במקרים כאלו, שילוב גישה דינמית ופתיחות לשיח על רגשות שליליים כלפי המטפל עשוי לשפר את יכולת המטופל לשתף פעולה בתהליך ולהגביר את האמון כלפי הטיפול.
הדגש הוא על הבנת תחושות ההעברה השלילית, תוך שיח פתוח על הקונפליקטים הרגשיים הקשורים לתחושות אלו.
השפעת שינויים בסטינג על העברה שלילית והברית הטיפולית
כאשר מתבצעים שינויים בסטינג, כמו שינוי בתדירות הפגישות, מעבר מטיפול פנים-אל-פנים לטיפול מקוון, או שינוי באורך הפגישות, עשויים להופיע תחושות של חוסר יציבות או הפרת אמון מצד המטופל.
מחקרים מצביעים על כך ששינויים אלו יכולים לעורר תחושות של אכזבה אצל המטופל, ולהעלות מחדש תחושות העברה שלילית (Safran & Muran, 2000).
המטפל יכול להפיק תועלת מעבודה על תחושות אלו, ולהשתמש בשינוי כהזדמנות לחיזוק הברית הטיפולית.
סיכום
החוזה והברית הטיפוליים הם מרכיבים קריטיים לבניית מסגרת אמינה לתהליך הפסיכותרפיה.
התמודדות עם העברה שלילית, במיוחד במצבים של חוסר אמון ראשוני של המטופל כלפי המטפל, מהווה לעיתים אתגר מרכזי אך גם הזדמנות לצמיחה רגשית.
בעזרת עבודה מעמיקה על רגשות אלו, המטופל יכול לחקור דפוסים רגשיים הנובעים מחוויות עבר, לפתח אמון מחודש בקשר הטיפולי, וליצור שינוי משמעותי במערכות היחסים שלו מחוץ לטיפול.
שילוב עקרונות דינמיים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי יכול לתרום להצלחת הטיפול גם עבור מטופלים עם תחושות העברה שלילית חזקות.
תיאורטיקנים כמו פרויד, קליין וקרנברג הבהירו את החשיבות של הבנת ההעברה השלילית ככלי להבנת עולמו הפנימי של המטופל וכמנוף לשינוי עומק.
מקורות
.Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252-260
.Fonagy, P., & Target, M. (1996). Playing with reality: Theory of mind and the normal development of psychic reality. International Journal of Psycho-Analysis, 77, 217-233
.Freud, S. (1912). The dynamics of transference. In J. Strachey (Ed.), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (Vol. 12, pp. 97-108). Hogarth Press
.Gelso, C. J., & Hayes, J. A. (1998). The psychotherapy relationship: Theory, research, and practice. Wiley
.Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. Jason Aronson
.Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. International Journal of Psycho-Analysis, 27, 99-110
.Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21(2), 95-103
.Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. Guilford Press
.Searles, H. F. (1979). Countertransference and related subjects: Selected papers. International Universities Press
