מהו טיפול CBT?

לאורך השנים, טיפול קוגניטיבי נועד לטיפול לטווח הקצר, במגוון של הפרעות ובעיות רגשיות. במאמר זה נביא סקירה של היבטים בטיפול CBT הגורמים לו להיות טיפול כה יעיל. טיפול CBT, לעומת טיפולים אחרים, נתמך בהרבה מחקר, סטטיסטיקות והגדרת יעדים, שהינם מדידים וניתנים להגה. תהליך הערכה ממוקד ומבנה מובנה וברור של הפגישה, מאפשר למטופל לעשות שימוש יעיל בפגישה.

לאחר סיום הטיפול, המטפל, בעזרת קריטריונים אובייקטיבים, יוכל להחליט האם להמשיך בטיפול או לא ובאיזה כיוון. אסטרטגיות לשיפור יכולת ההכללה מלמדות את המטופל לקחת את מה שלמד בחדר אל מציאות החיים שלו, מחוץ לטיפול.

העמדה הפעילה של המטפל ממלאת תפקיד קריטי בטיפול CBT והיא אשר הופכת את הטיפול ליעיל בזמן.

סקירה היסטורית של CBT

טיפול פסיכודינמי, מסתמך על תצפית והבנה קלינית המבוססת על תיאוריה וניסיון. לעומת זאת, טיפול התנהגותי בראשיתו, יישם עקרונות של למידה שנוסחו בשנת 1958 על-ידי לזרוס. מחקרים אלו ניסו להבין פסיכופתולוגיות (הפרעות נפשיות), על-ידי התנהגות של חיות מעבדה, כבר בשנות ה-20 עם הניסויים הידועים של פבלוב בעניין ההתנייה הקלאסית. בניסויים אלה פבלוב הוכיח כי גירוי נייטרלי, כמו צליל, המוצמד לגירוי ללא תנאי, כמו מזון, עלול להוביל לתגובות אצל כלבים (כמו ייצור רוק).

תיאוריות של למידה מילאו תפקיד משמעותי בהבנת התפתחות ההתנהגות האנושית וטיפול בה. בארה”ב החלו חוקרים בשנות ה-50 של המאה ה-20 לבנות מודלים תיאורטיים ולחקור תופעות רחבות יותר מתופעת ההתנייה שהציג פרויד, כמו הכחדת התנהגות.

שינויים אלו בלטו ביותר עם עבודתו של סקינר (1953) שבחנו התנייה אינסטרומנטלית: מצב בו ישנה אסוציאציה (קישור) בין חיזוק מותנה, לתגובה רצויה: למשל, שבח של הורה (חיזוק) על כך שהילד מסדר את חדרו.

התניה אינסטרומנטלית שונה לחלוטין מההתניה הקלאסית, שכן היא מתמקדת בקישור שבין ההתנהגות לתגובה וללמידה של האדם ש”שווה” לי לעשות פעילות מסוימת, בעוד “שווה” לי להימנע מפעילות אחרת.

באופן יישומי, שיטות אלה היוו את הקרקע להתמודדות בטיפול עם עבריינות, התמכרויות, חרדה ותחומים מסוימים בהפרעות מצב רוח.

טיפול קוגניטיבי

הטיפול הקוגניטיבי פותח על ידי אהרון בק (1963) והוא סימן את התפתחות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, כפי שאנחנו מכירים אותו כיום. בק הגה את שיטת הטיפול, כטיפול ממוקד לטווח קצר בדיכאון. עם הזמן, הטיפול הקוגניטיבי התפתח לתיאוריה כללית על הפרעות רגשיות והבנת פסיכופתולוגיות.

טיפול קוגניטיבי מטרתו להבחין כיצד אנשים מפרשים אירועים בחייהם ואילו הנחות יסוד וסכימות (אמונות ליבה) הם מחזיקים בהם, כשנתקלים בסיטואציה בינאישית. הנחת היסוד של טיפול זה היא שעל המטפל לסייע למטופל לשנות פרשנויות, מחשבות ודימויים וכך אופן ההתנהגות הבלתי-מסתגל, המצבים וההתנהגויות הרגשיות, ישתפרו.

טיפול קוגניטיבי התפתח באופן שונה ואחר מההשקפה התיאורטית הפסיכואנליטית והאופי המוגבל של הטיפול הביהביוריסטי. בניגוד למודל הפסיכואנליטי, המניח כי אנשים מונעים ממניעים ודחפים לא מודעים ובניגוד לטיפול ההתנהגותי, המניח כי אנשים נשלטים על ידי מצבים חיצוניים, בק הציע כי יש להעלות את המחשבות הלא מודעות, אל המודעות ובכך נוכל לשפר את התפקוד הרגשי.

בק בנה את הטיפול הקוגניטיבי, מתוך ניסיון לבדוק את אמיתות התיאוריה של פרויד על דיכאון. פרויד גרס כי דיכאון הוא כעס המופעל על העצמי. בק, לעומת פרויד שיער כי מצבים רגשיים של מטופלים הושפעו פחות על ידי התהליך האסוציאטיבי החופשי (שיטת הטיפול הפרוידיאנית השכיחה) בו היו, אלא יותר כמעין תהליך של מחשבות אוטומטיות שליליות, הקשורות ברגשות של תבוסה ויחס שלילי כלפי העצמי.

לעומת פרויד, לדעת בק, לא כעס מופנם כלפי העצמי הוא שהוביל לדיכאון. על בסיס מחקרים במטופלים דכאוניים, בק הסיק כי דיכאון מאופיין בהטיה ופרשנות שלילית כלפי העצמי, הסביבה והעתיד.

אמנם כיום ישנם מספר מטפלים אשר עדיין מבצעים טיפולים קוגניטיביים “טהורים”, אך לרוב שכיחה כיום שיטת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית.

טיפול הממוקד בסימפטומים וקשיים

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מציע סיוע בתסמינים כמו דיכאון, התקפי פאניקה, דימוי עצמי שלילי, או בעיות של ניתוק חברתי, חוסר אסרטיביות, מצוקה בזוגיות ועוד.

מטרת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הוא השגת תפקוד ואיכות חיים טובה יותר. שיטת הטיפול לרוב כוללת שימוש באסטרטגיות המתמקדות בהפחתת תסמינים באופן ישיר, למשל ארגון מחדש של קוגניציות דכאוניות, טיפול בחשיפה לפוביות, או אסטרטגיות שמטרתן בניית מיומנויות (למשל על ידי הרפייה, מיינדפולנס ועוד). שיטות טיפול אלה נועדו, על מנת להרחיב את היכולת של המטופל להתמודד עם מצבים בעייתיים, המובילות אותו לתחושות שליליות.

בתחילת הטיפול, נגדיר יעדים טיפוליים ולאורך המפגשים ננסה לנטר האם הגענו ליעד או לא. למשל, מטרות כמו הפחתת התקפי פאניקה, הפחתת חומרת הדיכאון ועוד. בדיקות אלו נערכות בדרך-כלל על ידי שאלונים לדיווח עצמי. הסכמה מראש על ציפיות בטיפול שמה אחריות על המטפל, כמו על המטופל, באותה המידה.

טיפול זה, לעומת הטיפול הפסיכואנליטי, מתמקד ב”כאן ועכשיו” (הווה) ובציפיות מהעתיד ופחות בילדות המוקדמת. המוקד בטיפול זה הוא להגדיל את היכולת של המטופל לפעול ביעילות בסביבת החיים הנוכחית שלו, תוך שיפור תחושת התקווה לגבי העתיד.

תיאוריות CBT מניחות כי בסופו של דבר, על ידי הטיפול, מתפתחת הסתגלות של הקוגניציות, המבינות לשיפור ההתנהגות, שינוי אמונות ליבה ושינוי סכמות לא מסתגלות. על-מנת שהטיפול יהיה יעיל עוד יותר, במפגשים המוקד הוא בבניית המשאבים הזמינים של המטופל ופיתוח מיומנויות חדשות (על פני סיפוק תובנות בשיטת הטיפול הדינמית).

הקשר הטיפולי ב-CBT, שונה לחלוטין מהקשר הטיפולי בשיטות הטיפול הדינמיות (מסורתיות). בגישה זו המטפל והמטופל יוצרים צוות אשר משתף פעולה יחד בזיהוי מחשבות והתנהגויות לא מסתגלות ופיתוח אסטרטגיות לתיקונם.

באילו קשיים והרפעות ניתן לטפל באמצעות CBT?

מה שניתן לטיפול בגישת ה-CBT אלו רוב ההפרעות הנמצאות על ציר 1 ב-DSM. כמו, דיכאון, שימוש בחומרים ממכרים, בולימיה, אינורזיס, היפוכונדריה ומגוון הפרעות אחרות, כמו כאבי ראש, התמודדות עם לחץ, התנהגויות אובדניות ועוד.

עם זאת, מחקרים מראים כי טיפול CBT אינו כה יעיל בטיפול בהפרעות אישיות. אמנם שיטת הטיפול DBT שהינה פועל יוצא של CBT אכן מתאימה לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, אך לרוב ההפרעות הנפשיות אין סיוע מתאים בטיפול זה, כיוון שהוא קצר ואינו לוקח בחשבון את התנסויות וחוויות העבר של המטופל.

מדוע CBT הינו טיפול קצר ויעיל?

המטרה בטיפול CBT היא אחרת מהמטרה בטיפול דינמי. בטיפול CBT אנחנו נשאף לכך שהתסמינים, או הקשיים איתם המטופל מתמודד יפחתו ויאפשרו לו לתפקד במידה טובה יותר בחייו, במהירות האפשרית.

יש להדגיש כי טיפול CBT לא פותח כדי להיות טיפול קצר, אלא טיפול יעיל. כמה מאפיינים מרכזיים בשיטת הטיפול הופכת אותו לקצר: זיהוי הקשיים עוד במפגשים הראשונים, ניסוח המטרות יחד עם המטופל, אחריות משותפת של המטופל והמטפל בטיפול ובניית מטרות הגיוניות לטווח מוגדר מראש.

מטרות ה- CBT

הערכה

תהליך ההערכה של הקושי עימו פנה המטופל והתלונות אשר הוא מציל בטיפול, מוערכות במהירות בשלבים הראשונים של הטיפול. כך ניתן לבצע התערבויות ללא דיחוי. ההערכה נעשית בדרך כלל במהלך המפגשים הראשונים, על ידי שאלונים דיווח עצמי, הערכה קלינית וטפסים הנשלחים אל המטופל, טרם הפגישה.

בעזרת כלים אלו, יוכל המטפל לקבוע מה הדבר הרלוונטי ביותר, מבין תלונותיו של המטופל ובכך למקד ולתכנן את הטיפול. המטפל יוכל להגדיר מה ההפרעה: חרדה חברתית, OCD, דיכאון למשל ואיך מטפלים בה: PI, מיינדפולנס ושיטות טיפול קצרות טווח נוספות.

התערבות במהלך הפגישה הראשונה

תהליך ההערכה של הקושי עימו מתמודד הפונה נעשית כמובן מעבר לפגישה הראשונה, אך יש לציין כי הפגישה הראשונה הינה ה”חוזה” הטיפולי החשוב ביותר, בו המטופל והמטפל מחליטים יחד איך ובמה יתמקד הטיפול.

ההתערבות בפגישה הראשונה מועילה לחולים שהחלו טיפול בשל מצוקה פסיכולוגית חריפה. בנוסף, כיוון שהמוטיבציה של המטופל לשינוי הינה גבוהה במצבים חריפים, הגדרה של המצוקה מחברת את המטופל המתמודד עם סימפטומים חריפים. הרבה פעמים רואים כי מטופלים מדווחים על הקלה, תחושה של תקווה ושיפור מסוים, אחרי הפגישה הראשונה.

משוב של המטופל

משובים הינם ניצול זמן יעיל וחכם. בעזרת משובים אנחנו עוקבים אחרי מהלך הטיפול והתחושות של המטופל.

• ביצוע סקירה ראשונית– בדיקה שנעשית על ידי המטפל, על מנת להתעדכן במצב המטופל בפגישה הנוכחית. המטפל בודק ומדרג את הסימפטומים הנוכחיים, מבקש משוב על השבוע האחרון, סוקר את מטלות השבוע, כולל אירועים שהתרחשו בשבוע האחרון ומבקש ביקורת על נקודת השיא של השבוע האחרון, גם אם לא קשורות לשיעורי הבית שניתנו במפגש האחרון.
• הגדרת סדר היום מה ייעשה בפגישה הנוכחית.
• ביצוע סקירה סופית– בדיקה לגבי איך היתה הפגישה היום, הכוללת סיכום המפגש הנוכחי, קבלת משוב וקביעת שיעורי בית, לשבוע הבא.

סקירה תקופתית של הטיפול

המטפל עורך סקירה תקופתית של הטיפול, על מנת לקבוע האם מתבצעת התקדמות מספקת, על ידי שאלונים, דיווח עצמי אודות תסמינים או בעיות וסקירה תקופתית של התקדמות הטיפול באמצעות מטרות. הדבר יכול לכלול דיונים משותפים, המועדפים על פני הסתמכות על החלטות קליניות סובייקטיביות.

אחריות על הטיפול

בניגוד לשיטות טיפול אחרות, הטיפול מסוג זה אינו מונע על ידי המטפל או נקבל על ידו. כמו כן, טיפול זה אינו מונע על ידי מחשבות אסוציאטיביות של המטופל. המטפל בשיטה זו אמנם אחראי על כיוון הטיפול ובניית המפגשים, אך המטופל אינו אחראי על יישום החשיפות או המטלות אותן צריך לבצע משבוע לשבוע.

כמובן שיש גם מקום להתערבויות וחשיבה דינמית בפגישות, בהפרעות מסוימות, אך כשעולה קושי שלא מאפשר לנוע בטיפול, על המטפל להיות אחראי לעצור את הטיפול.

אסטרטגיות לשיפור הכללה ומניעת הישנות

התקדמות מהירה של הטיפול תלויה בהתאמה בין המטופל, למידת האמונה של המטפל בו ולתהליך שהוא עובר. גישה מעצימה של המטפל, גורמת למטופל להיות אקטיבי ויעיל יותר במפגשים ובכך להשיג הטבה מהירה יותר במצבו. המטופל ילמד במהלך הטיפול טכניקות להרגעה וויסות עצמי והתמודדות עם קשייו. באמצעות אלה, הוא מתבקש להכליל, כלומר ליישם אותם בחיי היומיום שלו ולהכין שיעורי בית לעזרה עצמית מפגישה לפגישה.

שימוש גמיש בזמן

אורך הפגישות ותדירותן משתנים לעיתים קרובות, בהתאם צורך. ניתן להאריך פגישת הערכה, כך שפגישות טיפול ראשונות יכולות אף להתקיים זמן ארוך יותר, או מספר פעמים בשבוע, אם המטופל מגלה ליקוי משמעותי.

יתרה מכך, כשאנחנו מטפלים בפוביות וכאשר שיטת הטיפול קשורה בחשיפה לגורם המלחיץ, ישנה חשיבות עליונה לערוך מספר פגישות אינטנסיביות, כדי להכחיד את גורם הדחק. אחרי שהמטופל משתפר, אפשר להפגש גם פעם בשבועיים או פעם בחודש ואף לרווח יותר, במטרה לשמור ולשמר את השיפור שהושג בטיפול.

לאחר זמן בטיפול, הציפייה היא כי המטופל ידע מתי הוא צריך פגישה, דרך כך שיזהה סימני אזהרה מוקדמים, לגבי מתי ההתנהגות הלא רצויה שלו מופיעה.

אסטרטגיית הטיפול ב-CBT

אסטרטגיית הטיפול ב-CBT נתמכת אמפירית, מתמקדת בחשיבה לא מסתגלת ובהתנהגות. הטכניקות הטיפוליות השכיחות, נמצאות מתאימות לטיפול ברוב ההפרעות שבבסיסן יושב קושי בתחום הקוגניטיבי, התנהגותי ופיזיולוגי, עליהם נפרט.

• קוגניטיבי– בתחום זה המטופלים לומדים איך ליישם ארגון מחדש קוגניטיבי, כך שהמחשבות המוטות והשליליות העומדות בבסיס המצבים הרגשיים, ישתפרו.
• התנהגותי– טכניקות כגון חשיפה, מניעת תגובה, פעילות תזמון, אימון מיומנויות ופתרון בעיות, משמשות אפשרויות לתיקון הפרעות התנהגותיים, התורמים ושומרים על מצבים רגשיים, כגון הימנעות, בריחה, נסיגה חברתית ואובדן חברתי.
• פיזיולוגי– בתחום זה נלמד מטופלים שחווים מצבים שליליים, להשתמש בדימויים, מדיטציות והרפיות, על מנת להרגיע את גופם.

חשוב לציין כי שלושת התחומים שהוצגו לעיל, משפיעים זה על זה באופן הדדי. מכאן שההתערבויות בטיפול צריכות להיות מכוונות אל שלושתן. כפועל יוצא, כאשר ישנה התקדמות בטיפול, נצפה לראות שיפור בכל שלושת התחומים הללו.

המטרה בטיפול CBT היא להעצים את המטופל, על מנת שיחוש בעל יכולות ואמונה כי הוא יכול לסייע לעצמו בשיפור מצבו. המטרה העיקרית ואולי הייחודית של טיפול CBT היא להקל על המטופל בכל ההתנסויות בחייו, גם מחוץ לטיפול. למשל, על ידי ארגון קוגניטיבי מחדש ובכך להפחית דפוסי חשיבה שליליים, המובילים לדיכאון.

פסיכו-חינוך (Psychoeducation)

חינוך המטופל לגבי ההפרעה שלו, ממה הוא סובל ואיך ניתן להתמודד איתה הינה מרכיב מרכזי בטיפול CBT. המטפל מסכם את תוצאות ההערכה מהמפגשים הראשונים ולאחר מכן מספק למטופלים תיאור כולל של הטיפול, כולל מטרות טיפוליות. דבר זה יבטיח שהציפיות של המטופל, מתאימות ליעדים המוצבים בטיפול.

לימוד מטופלים על ההפרעה שלהם, כמו לימודם לגבי מהו טיפול CBT ואיך הוא עובד, הינו חיוני, כיוון שהוא מגביר את הציות והמחויבות של המטופל לטיפול. דבר זה משפר את מצבו של המטופל ומוביל לתוצאה טובה יותר, בזמן קצר יותר. דבר זה הינו חשוב שכן מטופלים עשויים להגיע עם אמונות שונות, שמכירים מטיפולים מסורתיים, כגון טיפולים דינמיים, אשר עובדים אחרת.

המטפל ישקף כל דבר בתהליך עבור המטופל: מה הכלים הטיפוליים, מספר הפגישות, מה ייעשה בכל פגישה ומה הציפייה מהמטופל בנוגע לשיפור, בהתאם למחקרים בתחום.

בנוסף, המטפל יצייד את המטופל בספרים הקשורים לתסמינים עימם מתמודד וליעילות שיטות הטיפול בהן.

ארגון קוגניטיבי מחדש

בשיטה זו, המטופל יתאמן בהגדלת המודעות ל”זרם התודעה” המתמשך שלו. כלומר, המטופל יהיה קשוב ומודע למחשבות האוטומטיות שלו בנוגע לעצמו, ערכו העצמי ועתידו. מחשבות אלו מלוות על ידי תגובות רגשיות, כפי שהגדיר אותן לראשונה בק.

בק מצא כי המחשבות מתווכות מצבים רגשיים ומשפיעות על ההתנהגות. ברגע שמטופלים לומדים לזהות ולהבין את המחשבות האוטומטיות, המשפיעות על מצבים רגשיים שליליים ועל התנהגות לא מתפקדת, המטופל ילמד לאתגר את המחשבות הללו, באמצעות תהליך של גילוי מודרך, בעזרת המטפל.

כלומר, אנחנו נלמד את המטופל איך להילחם במחשבות האוטומטיות, כיוון שהן מוטות ומזיקות לתפקוד. בק טען כי יש לקיים דיאלוג פתוח ולא הקשבה פאסיבית, על מנת לבצע תהליך זה. כך, המטופלים יהפכו ל”מוכשרים” לעבד מידע יותר מדויק, בזמן סביר ויוכלו (אפילו בעצמם), להקל על התחושות השליליות והתסמינים מהם סובלים.

טכניקות התנהגותיות

טכניקות התנהגותיות, הקשורות בלימוד יצירת שליטה, הינן מהותיות בטיפול בדיכאון וויסות רגשות.

טכניקות אחרות, כגון חשיפה, הינן משמעותיות ומותאמות לטיפול במצבים של חרדה ובעיקר חרדה חברתית והתנהגויות נמנעות. דרך חשיפה, נכין יחד עם המטופל תוכנית אשר תאפשר חשיפה לאירועים חברתיים, באופן מדורג: מאירוע עם מעט משתתפים, לאירוע רב משתתפים. ניצור מצב בו למטופל יהיו אינטראקציות חברתיות חיוביות ופעילויות נעימות באופן משמעותי, כמו האזנה למוזיקה טובה, יציאה למסעדה וכיוצא בזאת.

יחד עם המטופל, נתכנן את לוח הזמנים, כך שיוכל להעריך אירועים חיוביים ויחוש עצמו חיוני. ההשפעה והאפקט של החיוניות, תשפר את מצב רוחו של המטופל ובהתאמה, תתרום לתחושת הערך העצמי, השלמות והפחתה בסימפטומים השליליים שחווה.

שיפור מיומנויות בינאישיות

עבור רוב האנשים, האינטראקציות בחיי היומיום יוצרות שינויים (חיוביים ושליליים) במצב הרוח. תיאוריית הלמידה החברתית מניחה שחולים בדיכאון עשויים להיות בעלי כישורים חסרים בתחום הבינאישי, מה שמפגיע להם להשיג חיזוק חברתי חיובי, שעשוי להוביל אותם להימנע לחלוטין מאינטראקציות חברתיות. שני תחומים שזכו לתשומת לב ניכרת להפחתת דיכאון הם אימון אסרטיביות ואימון מיומנויות חברתיות. הכשרה בשני נושאים אלו יאפשרו למטופלים להיות חברתיים יותר ובסופו של דבר, להשיג תחושות של שליטה והשפחה חיובית ובכך להפחית מצבים רגשיים שליליים והתנהגות לא מתפקדת.

פתרון בעיות

אסטרטגיית פתרון בעיות מבוססת על התפיסה שליקויים בפתרון בעיות, עלולות להוביל לתגובות שליליות, או להחריף, כאשר אדם מתמודד עם לחץ. טיפול זה הוכח כיעיל עבור מטופלים עם דיכאון והפרעות רגשיות אחרות.

טיפול בפתרון בעיות כרוך באימונים אישיים המתמקדים בהגדרת הבעיה, ניסוח, יצירת פתרונות חלופיים, קבלת החלטות ופתרון יישום ואימות (באמצעות הפתרון והערכה התוצאה). ניתן לתאר טיפול בפתרון בעיות כמעט של מיומנויות התנהגות קוגניטיביות, המאפשרות לאדם לפתור בעיה מלחיצה מסוימת בהצלחה.

פיתוח מיומנויות

פיתוח מיומנויות הוא זיהוי אם המטופל אינו יכול לבצע התנהגות מסוימת כיוון שאין לו אפשרות רגשית אמיתית לעשות זאת (למשל מטופל הסובל מחרדה חברתית), או שלא היתה לו ההזדמנות לשפר ולשכלל את מיומנויותיו.

ברגע שמזהים גרעון אמיתי במיומנויות החברתיות, בדרך כלל על ידי משחק תפקידים במהלך הטיפול, אפשר להמשיך ולעבוד בדרך של אימון מיומנויות. הדבר גם נכון במקרה ההפוך: אם נבין כי הקושי של המטופל היא הימנעות חברתית, כתוצאה מפתולוגיה אמיתית, דוגמת חרדה חברתית, נוכל להשתמש בדרך של חשיפה וארגון מחדש.

את ההתנהגות הנלמדת נלמד ממש באופן דידקטי, במתכונת של הרצאה ואף נוסיף חומר כתוב, או עזרה עצמית למטופל. לאחר שהמטופל ילמד על ידי דוגמא, חשיפה לספרים, סרטים בנושא וכו’, המטופל ילמד את המיומנויות מחדש וישכלל את האסטרטגיה שלו.

את האימון  ניתן לעשות בבית, לבד, או בתוך פגישה טיפולית או אף על ידי יציאה החוצה יחד, המטפל והמטופל.

חשיפה

טיפול בחשיפה הוא טיפול אשר נועד לעמת את המטופל עם הקושי שלו ישירות, תוך מטרה שיגלה שהדבר ממנו חשש הוא לא גדול ונורא כפי שחשב. הבסיס עליו פותחה שיטת החשיפה, היא שלאנשים ישנו קשר בין תחושת פחד או חרדה וגירויים המעוררים חרדה: למשל פחד והימנעות, בתגובה למקום בו יכולים להופיע ג’וקים.

הפחתת חרדה ובריחה או הימנעות הן דרך לא יעילה, אשר פוגעת בתפקוד של האדם ביומיום. קשר בין הגירוי מעורר הפוביה (גירוי מותנה) ובין תגובת החרדה (תגובה מותנית), נחלש עם הזמן בטיפול ואסוציאציה חדשה מתפתחת לגירוי שחשש ממנו המטופל בעבר.

החשיפה נעשית בשיטתיות, אחרי בניית היררכיה (מפחיד פחות למפחיד יותר), כך המטופלים לומדים לנהל לאט לאט את החרדה עימה מתמודדים.

שיטות הרגעה כמו הרפייה, ארגון המחשבות מחדש ומיינדפולנס, תורמות גם כן למטופל ומאפשרות לו לשרוד את החשיפה. חשיפה הינה חוויה מתקנת, המאפשרת למטופל לגלות כי הקישור שעשה בין ג’וק למפחיד, הוא קישור סתמי, סובייקטיבי, שאין לו תימוכין במציאות.

בהדרגה, IN VIVO, המטופל יתעמת עם תפישותיו המעוותות (הפוביה שלו) ואט אט, הפוביה תפחת. ניתן גם לעשות הדמיה בתוך חדר הטיפולים, מבלי לצאת “לשטח”. דבר זה ייעשה תחילה בשלבים הראשונים של החשיפה, שהינה חשיפה “רעיונית” (או חשיפה בדמיון) לגירוי מעורר הדחק. מאוחר יותר תהיה חשיפה במציאות לגירוי המאיים.

הרפייה

במצבים רגשיים שליליים של מטופלים ובמצבים של חרדה, בהם מתח השרירים גבוה, נשתמש בשיטות של הרפיית שרירים מתקדמת, להפחתת המרכיבים הפיזיולוגיים של החרדה. תרגיל PMR של ג’ייקובסון הינו תרגיל של כיווץ שרירים לסירוגין והרפייה לסירוגין.

מטרת האימון היא להקל על קבוצת שרירים בודדת, על ידי הפרעה של מקורות וסימנים למתח שרירים מוקדם והחלפת תגובת הרגיעה הנלמדת. תרגילים אלו הם למשל נשימה סרעפתית, המקלה על כלל הגוף. ההרפייה יכולה להימשך כ-30 דק’ של אימון, בכל יום בבית.

לאחר שהמטופל שלוט בתכניקת PMR בכל השרירים, ההתמקדות היא באזורים הבעייתים הספציפיים, על ידי זיכרון וחיבור לחוויה של שחרור מתח.

הסבר להרפייה-

תרגילי נשימה

תרגול בנשימה חוזרת, יכול להתאים למצבים של חרדה והתקפי פאניקה המתאפיינים בהיפרוונטילציה, העלולים לגרום לשינויים בתפקוד האוטונומי. תרגילי נשימה מאפשרים לאוויר ולחמצן להיכנס לריאות ולמוח ובכך מובילים לרגיעה כללית. סוג נשימה זה, בתנועה של פנימה והחוצה תורם לשרירי הבטן ולא לשרירי החזה ובכך מאפשר יציאה יעילה של פחמן החוצה וכניסה של חמצן פנימה.

המטופלים מונחים להתאמן על כך גם בין פגישה לפגישה ומתבקשים לתרגל במשך 10 דק’ רצופות, פעמיים ביותר. כשהמטופל שולט בטכניקה ולומד לשלוט במהירות בנשימה שלו, הוא עשוי לאפשר לעצמו להתמודד טוב יותר עם חשיפות ואירועים המעוררים לחץ.

שינוי בהפרעות רגשיות בעזרת CBT

התפיסה היא כי חשיבה של אנשים הסובלים מתנודות רגשיות, מאופיינות בעיבוד מידע פגום. כלומר, במודל זה ישנה ההנחה כי ההתנהגות נתפסת כמתווכת על ידי הכרה למצבים רגשיים ולאינטראקציות בינאישיות.

מודל התנהגותי

כדי להפחית רגשות שליליים, אנשים מפתחים אסטרטגיות התמודדות לא יעילות, כמו הימנעות, בריחה התנהגותית או הסחת דעת. כך, לומדים אותם אנשים להימנע מחזרה על דפוסים המוסיפים כאב ולחץ. לכן, במודל התנהגותי, ננסה לפרק את האסוציאציה שנוצרה בין הדבר הנורא, לבין התחושה של ההימנעות. נבקש מהמטופל להתנסות בחוויות שלא יאשרו ולא יחזקו הימנעות מסיטואציה.

מודל למידה חברתית

לוינסון (1975) פיתח את תיאוריית הלמידה החברתית בדיכאון, מתוך הנחה כי דיכאון הוא סוג של תוצאה של שינויים הנובעים מאינטראקציה חברתית לא חיובית. כלומר, הדיכאון מסמל אובדן של אמונות חיוביות. בדיכאון, ישנה תחושה מוגברת, המובילה לירידה בפעילות וכתוצאה מכך, תחושה מוגברת של רגשות שליליים.

מודל למידה חברתית יבקש למצוא אינטראקציות שהיו מקור לתוצאות חיוביות בעבר שאינן זמינות יותר. למשל: בן משפחה קרוב שהיה ואיננו עוד. שנית, האדם, מתוך כך שאינו מתנסה באינטראקציות חברתיות חיוביות, נותר נעדר כישורים חברתיים, מה שגורם לו להיות לבד, בודד ודכאוני.

יעילות טיפול CBT

טיפול CBT הוא הטיפול הנחקר ביותר, מבין הטיפולים הנפשיים. טיפול CBT נמצא כיעיל בעבר לטיפול בדיכאון, חרדה והפרעות נוספות בציר I של ה-DSM. עם זאת, בשנים האחרונות ישנה צמיחה ערה וחיובית של מחקרים ושל פיתוח שיטות טיפול, אשר מראות את היעילות של CBT גם עבור מטופלים המתמודדים עם הפרעות אישיות, כמו שיטת טיפול DBT, עבור הפרעת אישיות גבולית.

עם זאת, יש לזכור כי במחקרים שבדקו את היעילות ארוכת-הטווח, נמצאה הישנות בסימפטומים. כלומר, ניתן לראות כי חרדות או תגובות של מצברוח שלילי עלולות לחזור בטווח הארוך ולכן יש להמשיך לבדוק ולהיות במעקב אחרי תפקוד המטופל והסימפטומים.

חשוב לציין כי בכל סוג של טיפול שהוא אין פתרון קסם. טיפול CBT לעומת טיפול דינמי, שם דגש גדול מאד על שיתוף הפעולה, המוטיבציה והאחריות של המטופל.

 

אל תשארו עם הקושי לבד – פנו אל הפסיכולוגים המומחים של מכון סול לפסיכותרפיה ב-CBT.

 

 

מאמר זה הינו סיכום מאמרם של:

Lata K. McGinn, Yeshiva University William C. Sanderson, Rutgers University (2001)

 

 

הפניות–

Beck, A.T.(1963).Thinking and depression: 1.Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 9, 324–333.

Beck, A.T.(1976).Cognitive therapy and the emotional disorders. Archives of General Psychiatry, 41, 1112–1114.

Lazarus, A.A.(1958).New methods in psychotherapy. South African Medical Journal, 32, 660–664

Lewinsohn, P.M.(1975).The behavioral study and treatment of depression. In M.Hersen & R.M.Eisler (Eds.), Progress in behavior modification (pp.19–64).New York: Academic Press

Skinner, B.F. (1953). Science and human behavior. New York: Macmillan.