הקדמה

החשיבה הפסיכואנליטית, בניגוד לחשיבה הפסיכיאטרית, שלרוב מאבחנת באופן חד מימדי (כלומר, האם הפרעה מסוימת או סימפטום מסוים קיימים אצל אדם ספציפי או לא), מנסה לייצר מסגרת אבחנתית וטיפולית אשר תאפשר לבחון את מלוא טווח התפקודים האנושיים בצורה מלאה ורציפה, כזו שאינה בינארית (במונחים של שחור או לבן).

יתר על כן, בניגוד לפסיכיאטריה (שהינה ענף מתחום הרפואה), הפסיכואנליזה מתמקדת הן ברכיבים הגלויים של התנהגות האדם והן באלו הסמויים מן העין.

פסיכואנליטיקאים וחוקרים מובילים בתחומי הפסיכואנליזה, ניסו לייצר מסגרת התייחסות אבחנתית אובייקטיבית לכלל הממדים הפסיכולוגים הקיימים בנפש האדם, מעבר לאבחנות הפסיכיאטריות הגלויות.

מדריך ה-PDM  שנוצר בעקבות מחקר ועשייה רבת שנים זו, הצליח לתת מענה לצורך זה. מחד ה-PDM מאפשר מיון שיטתי של ההפרעות הפסיכיאטריות השונות. אך בד בבד הוא טומן בחובו את ההבנה, כי סימפטומים פסיכיאטרים אינם מספרים את מלוא התמונה והמורכבות הנפשית של אדם ספציפי.

למשל, שני אנשים יכולים להיות מאובחנים באותה ההפרעה הפסיכיאטרית, אך לתפקד באופן שונה לחלוטין, ואף לחוות רגשות שונים ויחסים בינאישיים באופן שונה מאוד האחד מהשני. נסביר: אדם מסוים עשוי לחוות דיכאון ונוכח היעדר כוחות לא לקום מהמיטה, בעוד שאדם אחר יחווה אף הוא דיכאון, אך ימשיך לתפקד באופנים שונים בחייו-ויחווה את הרגשות בעיקר בתוכו.

השונות המתוארת בחוויית הדיכאון, בין שני הטיפוסים, עשויה להיות מיוחסת לסגנון אישיותי אחר, לכמות המשאבים (הכוחות) השונה שיש לכל אחד מהם ולמעגלי התמיכה בחייהם. כל אלו מהווים מדדים חשובים ומרכזיים בעת אבחון פסיכולוגי. ההתייחסות אליהם מאפשרת הבנה מלאה יותר והתאמה טיפולית מדויקת יותר, כשמתמודדים עם סוגיות פסיכיאטריות.

לפיכך, סימפטומים פסיכיאטרים יכולים להיות מובנים רק על ידי בחינה מעמיקה של מבנה האישיות הכולל של האדם. יתר על כן, חשוב לקחת בחשבון גם ההיסטוריה של האדם, את טבע ההתפתחות שלו ואת המנגנונים הפסיכולוגיים אותם נוקט בחייו לצורך התמודדויות שונות. התבוננות על מרכיבים אלו תאפשר מבט מעמיק יותר ולפיכך טיפול נכון יותר, מאשר אבחנה פסיכיאטרית כשלעצמה, ככזו המתבוננת בסימפטומים ספציפיים בזמן נתון.

הערכה פסיכודיאגנוסטית מעמיקה, תאפשר ראייה הוליסטית יותר של האדם הפונה, על מלוא מאפייניו ותפקודיו בהיבטים שונים בחייו, ולפיכך תאפשר התערבויות מתאימות יותר.

בהקשר זה, ראוי גם לציין את ההבדלים בין טיפולים פסיכולוגים דינאמיים שהינם ממוקדי תובנה, לבין טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים, שהינם במהותם ממוקדי סימפטומים בדומה לטיפולים תרופתיים.

לקריאה על ההבדלים בין טיפול דינאמי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי, לחצו כאן.

רמת ארגון האישיות והקשר לתפקוד הנפשי

ראשית נגיד, כי בימיו של אבי הפסיכואנליזה, זיגמונד פרויד, היה נהוג להתייחס להבדלים שבין נוירוזה לפסיכוזה בעת הטיפול הנפשי.

פרויד האמין שנוירוזות מתייחסות למצבים שבהם בוחן המציאות של האדם נותר תקין, בין אם הוא מתמודד עם הפרעה קלה או קשה, לעומת פסיכוזות, שהינן מצבים שבהם נראה פגיעה בבוחן המציאות של האדם.

בהקשר זה, ניתן לראות את ההבחנה בין הנוירוטי לפסיכוטי כאבחנה דיכוטומית, בדומה לסיווג הפסיכיאטרי את הפרעות הנפש השונות (יש הפרעה או אין הפרעה).

בדומה לכך, ה-DSM5 וה-ICD11 (ספרי הסיווג הפסיכיאטרים), הבחינו בין מצבים שבהם האדם סובל מסימפטום או הפרעה ספציפית, לבין מצבים שבהם האדם סובל מסוגיות נפשיות מתמשכות, המשפיעות על חייו באופן משמעותי ונרחב. ההבנה הזאת, דיברה על ההתייחסות לסימפטומים נוירוטים, לעומת ההתייחסות לאישיות נוירוטית (או להפרעת אישיות).

בהקשר הזה, גם דיברו על הפרעת אישיות ככזו אשר מסבה סבל לסביבה והינה אגו סינטונית במהותה (חלק מהאישיות של האדם), לעומת סימפטומים נוירוטיים, המסבים בעיקר סבל לאדם עצמו והינם אגו דיסטונים במהותם (אינם חלק מאישיות האדם).

לאורך השנים, מטפלים רבים מתחומי בריאות הנפש, העריכו את קבוצת הסובלים מאישיות נוירוטית, כפגועים יותר בנפשם, מאלו הסובלים רק מסימפטומים נוירוטיים, אך עודם כאלו אשר בוחן המציאות שלהם נותר שמור, בשונה מהפסיכוטיים. וכך החל להתהוות לו מצב ביניים נפשי, אשר כונה מצב גבולי, או דינאמיקה נפשית גבולית, אשר התייחס למצב החומרה של סימפטומים נפשיים אצל מטופלים ספציפיים.

דינאמיקה זו, היא מצב המצוי מבחינה נפשית בין המצב הנוירוטי לבין המצב הפסיכוטי.

ארגוני אישיות

ארגוני אישיות על פי קרנברג

אוטו קרנברג פיתח את הרעיונות שהוצגו לעיל, והתייחס מבחינה מבנית לשלוש רמות של ארגונים אישיותיים:

• ארגון נוירוטי
• ארגון גבולי
• ארגון פסיכוטי

לפי קרנברג, ההבחנה בין שלושת רמות ארגוני האישיות הללו, מתבטאת מבחינה קלינית סביב שלושה אספקטים מרכזיים:

1) רמת אינטגרציית הזהות של הפרט.

2) סוגי מנגנוני ההגנה שהוא עושה בהם שימוש.

3) בוחן המציאות.

עם הזמן, קרנברג אף חילק את רמת ארגון האישיות הגבולי ל3 רמות: נמוך, בינוני וגבוה.

לקריאה נוספת על התיאוריה המבנית שפיתח קרנברג, לחצו כאן.

בימיו של פרויד, היה נהוג להתייחס לאישיות המופרעת, ככזו אשר התקבעה או נחסמה בשלב מוקדם של ההתפתחות (למשל, קיבעון בשלב האוראלי). לקריאה נוספת על התיאוריה הפרוידיאנית לחצו כאן.

בשונה מפרויד, ועם התפתחות האבחנות התיאורטיות החשובות שיצר קרנברג בשנות ה-70, בין רמות שונות של מבנים אישיותיים, עלתה ההנחה הרווחת כי בריאות נפשית היא פועל יוצא של רמת החומרה של המבנה האישיותי.

כלומר, לרוב נראה, כי רמת התפקוד וההישגים ההתפתחותיים אינם שלמים, בקרב אנשים בעלי רמת ארגון אישיותית נמוכה, או בעלי רמת חומרה אישיותית גבוהה.

PDM-II

בהמשך לכך, מדריך ה-PDM-II הציע לסווג את ארגון האישיות של האדם על פני הקריטריונים הבאים:

• היכולת של הפרט לחוות את עצמו ואת הזולת באופן שלם, מורכב ויציב.
• היכולת של הפרט לווסת דחפים, צרכים ורגשות, בצורה המאפשרת הסתגלות נאותה (או אם תרצו, היכולת לויסות רגשי).
• היכולת לתחזק ולשמר יחסים בינאישיים קרובים באופן יציב ומספק.
• היכולת להעריך את המצופה והמקובל מבחינה מציאותית (גם אם האדם בסופו של דבר בוחר שלא לפעול בדרך זו).
• היכולת להתמודד עם לחץ באופן אפקטיבי ולהתאושש מאירועי דחק מבלי קשיים משמעותיים (כאן הכוונה היא לכוחות של האדם ולחוסן הנפשי שלו).
• היכולת לתפקד באופן בוגר ועקבי.

ככל שרמת הארגון של אישיות האדם תהיה גבוהה יותר, כך נראה שהוא ניחן ביכולות הללו באופן מלא ואינטגרטיבי יותר.

לרוב, גם אדם בעל ארגון אישיות נוירוטי, יראה קושי באחד  או שניים מהתחומים הללו, אך בשונה מאדם בעל ארגון אישיות הגבולי, האדם הנוירוטי יהיה מודע לכך, באופן אשר יאפשר לו להיעזר ולהתפתח.

אצל אנשים בעלי ארגון אישיות גבולי נראה לקות משמעותית בכל אחת מהיכולות הללו, מלבד בבוחן המציאות, שלרוב נותר שמור. אולם, אנשים בעלי ארגון גבולי ברמת חומרה גבוהה, לרוב יראו גם פגיעה בבוחן המציאות בסיטואציות שונות, ובפרט בסיטואציות בינאישיות ובסיטואציה הטיפולית בהתאמה.

על מנת להעריך כל אחת מהיכולות הללו, קרנברג הציע להיעזר בראיון המבני שפיתח. בראיון זה, חלק מהמידע נאסף דרך האינטראקציה שבין המראיין למרואיין. ראיון זה מעריך את טיב האינטראקציות והקשרים הבינאישיים שהמטופל יוצר, לרבות מנגנוני ההגנה והקונפליקטים הנפשיים המרכזיים עמם מתמודד. ההנחה שבראיון זה, הסיטואציה האבחונית תיצור רמה מספקת של מתח וחרדה ולפיכך כל הדינמיקות האישיותיות של המטופל יצופו ויוכלו להיות מוערכות על ידי הפסיכולוג.

 

הפניות–

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5^th ed.). Arlington, VA: Author.

Kernberg, O. F. (1996). A psychoanalytic theory of personality disorder. In: M. F. Lenzenweger & J. F. Clarkin (Eds). Major Theories of Personality disorder. New-York: Guilford Press.

Lingiardi, V., McWilliams, N. (Eds.). (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2 (2^nd ed.). New-York: Guilford press.

הפניות לאתרים חיצוניים–

 “ICD-11 – Mortality and Morbidity Statistics”. icd.who.int. Retrieved 1 October 2020.