מוגבלות שכלית התפתחותית הינה הפרעה נוירו-התפתחותית המשפיעה על היכולות השכליות והתפקודיות שלנו. מוגבלות זו מאובחנת על-ידי אבחון פסיכודיאגנוסטי אותם עורכים פסיכולוגים במכון סול.
אבחון מש”ה
מהי מוגבלות שכלית התפתחותית?
מוגבלות שכלית התפתחותית, או מש”ה מתבטאת בכך שהיכולות השכליות (אינטיליגנציה) והיכולות התפקודיות (עשיית פעילויות יומיומיות), נמוכות מהנורמה הממוצעת.
בנוסף, ישנן הפרעות מוטוריות ולעיתים מאפיינים חיצוניים (חזותיים). שכיחותה של מגבלה זו באוכלוסייה הכללית הינה כ-1%, ואילו במדינות עם הכנסה בינונית ומטה השכיחות הינה 2% (Wittchen et al., 2011).
מוגבלות שכלית התפתחותית: פיגור שכלי
בעבר, מגבלה זו כונתה “פיגור שכלי”, אולם לאור שינוי היחס לאנשים עם מגבלות שכליות ב2017 המונח שונה ל”מוגבלות שכלית התפתחותית”. השינוי אינו רק בשם המגבלה, כי אם גם בהגדרתה, אבחונה והטיפול בה.
בישראל, חוק הסעד (טיפול במפגרים) משנת 1969 מגדיר אדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית כ”אדם שמחמת חוסר התפתחות או התפתחות לקויה של כושרו השכלי, מוגבלת יכולתו להתנהגות מסתגלת והוא נזקק לטיפול. חולה נפש כמשמעותו בחוק לטיפול בחולי נפש תשט”ו-1955 אינו בבחינת מפגר לעניין חוק זה”.
מוגבלות שכלית התפתחותית- הגדרה
על מנת להבין את מהות המגבלה באופן ברור ומעמיק יותר, יש להכיר ראשית את המונח אינטליגנציה, שהנמכה ביכולותיה ובתפקודה הן מהות המגבלה. במהלך השנים ניתנו למונח הגדרות שונות ורבות, המתייחסות להיבטים שונים, וההגדרה המקובלת כיום היא כי “האינטליגנציה היא מה שמבחני האינטליגנציה בודקים” (Jensen, 1969).
הגדרה זו עמומה ופשטנית, שכן איננה מגדירה בצורה ברורה את היבטיה השונים, כגון האם אינטליגנציה היא גורם כללי אחד, כפי שמציע ספירמן (Spearman ,1927), או יכולות שונות הנפרדות זו מזו. זאת, כפי שגילפורד (Guilford ,1956) וטורנדיק ( Thorndike ,1926). ככלל ולמען ההבהרה ננסח במאמר זה את האינטליגנציה כסך היכולות הסתגלותיות המאפשרות לאדם לתפקד בצורה מיטיבה ביומיום.
מוגבלות שכלית התפתחותית: רמת אינטיליגנציה
אם אינטיליגנציה היא סך היכולות המאפשרות לאדם להסתגל באופן מסוים ביומיום ומש”ה הינה הפרעה נוירו-התפתחותית שמאופיינת במוגבלות בהתארגנות ובתפקודים היומיומיים, ניתן להבין כי מוגבלות שכלית התפתחותית מתאפיינת במנת משכל נמוכה מהממוצע באופן משמעותי, על פי ערכים המאופיינים בציוני התקן של מבחן אינטיליגנציה: נמוך ממנת משכל כוללת 70.
כאמור, השינוי בשם המגבלה הוביל לשינוי בהגדרה ובאבחון. בעבר, האבחון התבסס על הערכת תפקוד אינטלקטואלי וציוני מנת משכל (IQ) בלבד, אולם כיום אין זה מספיק. ההגדרה המקובלת על אנשי המקצוע בתחום, הינה של “האיגוד האמריקני לפיגור שכלי”, על פיה ל”מוגבלות שכלית התפתחותית” מאפיינים ספציפיים.
מוגבלות שכלית התפתחותית: מאפיינים
- מוגבלות משמעותית בתפקוד השכלי ובהתנהגויות המסתגלות במיומנויות תפיסתיות, חברתיות ומעשיות.
- המוגבלות מתחילה לפני גיל 18 (Schalock et.al, 2010).
- על-פי ארגון הפסיכיאטרי האמריקאי, על מנת לקבל אבחנה זו יש להראות מוגבלות משמעותית בתפקוד השכליות ובהתנהגויות מסתגלות כתוצאה מהמגבלה השכלית, כאשר מוגבלויות אלו החלו לפני גיל 18.
- כאשר המוגבלות הינה קשה, היא לרוב מאובחנת בשנים הראשונות.
- כאשר המוגבלות הינה קלה האבחנה ניתנת בגילאים מאוחרים יותר, בדרך כלל בגיל בית הספר. זאת כיוון שבתקופה זו נדרש הילד לראשונה להתמודד עם משימות לימודיות ועמידה בסדר יום המצריך התארגנות בזמן ובמרחב.
עם ההתפתחות, משימות קוגניטיביות הופכות מורכבות
מוגבלות שכלית התפתחותית: אבחון
על פי ספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי, ה-DSM-5, מוגבלות שכלית התפתחותית הינה מסווגת כהפרעה נוירו-התפתחותיות, והגדרתה: ליקויים בתפקודים אינטלקטואליים, יחד עם ליקויים בתפקוד ההסתגלותי, אשר גורמים לחוסר יכולת לעצמאות אישית ואחריות חברתית.
האבחון הנעשה בשביל לבחון מוגבלות שכלית התפתחותית הוא אבחון פסיכולוגי, הכולל בחינת רמת האינטיליגנציה.
ללא תמיכה מתמשכת, הליקויים ההסתגלותיים מגבילים את התפקוד באחד או יותר מתחומי פעילות היומיומית. תחילתם של הליקויים הינה במהלך תקופת ההתפתחות”. (DSM-V, 2013).
מוגבלות שכלית התפתחותית: קריטריונים
- ליקויים בתפקודים אינטלקטואלים כדוגמת פתרון בעיות, חשיבה מופשטת, שיפוט, הסקה, למידה אקדמית, למידה חווייתית, הבנה מעשית, הבנה מילולית, זיכרון עבודה, הסקה תפיסתית, הסקה כמותית, הפשטה, יעילות קוגניטיבית. אלו נמדדים בעזרת מבחני אינטליגנציה תלויי-תרבות. הנמכה קוגניטיבית מאובחנת כאשר מתקבל ציון במבחני IQ הנמוך בשתי סטיות תקן מהממוצע (ממוצע IQ=100).
- ליקויים בהתנהגויות מסתגלות– ברמה האקדמית ליקויים אלו מתבטאים בקשיים ביכולות הזיכרון והיכולות השפתיות וכן קשיים בקריאה, כתיבה, הרכבת משפטים מורכבים, הסקה מתמטית, פתרון בעיות ושיפוט בסיטואציות חדשות. ברמה החברתית הלקויות הן במודעות למחשבות ולרגשות של האחר, קשיים באמפטיה, בתקשורת הבין אישית, ביכולת להתחבר, ביכולת לזהות מצבים חברתיים, ובשיפוט החברתי. אם יש חשד לגבי ליקויים חברתיים, נעביר אבחון תקשורת/אוטיזם. ברמה המעשית, ישנם קשיים בלמידה וניהול עצמי, טיפול עצמי, אחריות וארגון במשימות (כולל משימות בית ספריות), ניהול כסף וחיי פנאי, ניהול ושליטה על ההתנהגות. כמו כן, ישנם ליקויים מוטוריים. הנמכה בהתנהגויות מסתגלות מאובחנת כאשר ישנו ליקוי אחד או יותר מתוך שלושת המימדים של התפקוד ההסתגלותי (מעשי, חברתי, מושגי).
הליקויים מתחילים במהלך תקופת ההתפתחות. המגבלות בתפקוד נבחנות ביחס לתפקוד ולנורמות החברתיות המקובלות לבני גילו של האדם ובחברה בה הוא חי.
על פי ה DSM-5 , ישנה חלוקה לשלוש חומרות מוגבלות שכלית התפתחותית, הנקבעת רק על פי קריטריון הליקויים בהתנהגויות המסתגלות (כלומר, עד כמה ישנה הפרעה בהסתגלות) והיא אינה מתבססת על קריטריון הליקויים השכליים (כלומר, עד כמה מידת האינטיליגנציה נמוכה).
נדגיש ונציין כי בקריטריון השני לפי ה-DSM, בו מדובר על רמת ההסתגלות החברתית, ניתן למצוא קומורבידיות (חפיפה בתחלואה הנפשית) בין פיגור ובין הפרעת תקשורת. כלומר, ישנם מקרים אשר ילד יאובחן עם אוטיזם ועם מש”ה. עם זאת, חשוב לא להתבלבל בין השניים: פגיעה ב-TOM (ההבנה של המעשים ורצונות האחר) אמנם מופיעה ברמה כזו או אחרת אצל ילדים עם מש”ה, אך היא חלק ממרכיבים נוספים המרכיבים את האבחנה שלו ולא המרכיב העיקרי. לעומת זאת, אצל ילדים על הרצף האוטיסטי נבחין קודם כל בקושי בהבנה של סיטואציות בינאישיות.
להרחבת הקריאה על מהי הפרעת תקשורת>>
כיצד מאבחנים מוגבלות שכלית התפתחותית?
האבחון עצמו של מגבלות שכלית התפתחותית נערך במרכזים ייעודים לאבחון במקום המגורים, שנקראים מרכזי הערכה לילד המפגר. בעזרת שימוש במבחנים וכן על ידי ניסיון ושיקול הדעת של המאבחן אודות תוצאות המבחנים, נוכל להעריך ילד כמתמודד עם מש”ה. יש לציין כי האבחון נעשה על ידי מספר בעלי מקצוע במקביל, ביניהם פסיכולוגים ופסיכיאטרים גם יחד.
מכיוון שהן מבחני האינטליגנציה והן מבחני ההסתגלות הם תלויי תרבות ומבוססים על מדגמים של המעמד הבינוני מערב-אירופאי, קבלת האבחנה אינה מתבססת רק על תוצאותיהם אלא גם מתבססת על חוות דעתם של גורמים חינוכיים ומקצועיים אודות התפקוד הלימודי והחברתי של הילד וכן מידע ממקורות נוספים.
כחלק מהאבחון נערכות בדיקות רפואיות ופסיכיאטריות, וכן בדיקה של עובדת סוציאלית בנוגע לשלבי התפתחות האדם ותפקודיו, ומבחנים המועברים על ידי פסיכולוגים. האבחון אינו נועד רק לקבוע האם המוגבלות קיימת או לא, אלא גם לאתר את התפקודים השמורים והלקויים על מנת להתאים טיפול וחינוך טובים ומועילים יותר.
מבחן IQ
מבחן האינטליגנציה נערך על ידי פסיכולוגים והינו הדרך המקובלת להעריך את מנת המשכל של האדם ויכולותיו השכליות. מבחן זה מכיל פריטים (שאלות ומשימות) המייצגים יכולות שכליות רחבות ומגוונות הנדרשות לתפקוד במציאות. תוצאות מבחן זה מסתמכות על נורמות לפי גיל, שהרי היכולות והידע מתפתחים עם השנים ואינם זהים בכל גיל.
הנורמה המקובלת במבחני האינטליגנציה הינה ציון 100. כלומר, הציון הממוצע הינו 100, כאשר התפלגות הציונים הינה עקומה בצורת פעמון. מחצית מהאוכלוסייה מקבלת ציון 85-115 (התחום הממוצע של האינטליגנציה) וכל שאר הציונים מפוזרים באופן שווה על גבי העקומה. מבחן האינטליגנציה הנפוץ ביותר הינו מבחן וקסלר (למבוגרים WAIS-III ולילדים WISC- IV), אם כי לאחרונה מתחיל להיכנס לארץ מבחן אינטיליגנציה בשם וודקוק-ג’ונסון שהינו מהימן יותר, על פי קריטריונים ישראליים.
תתי-מבחני IQ
וקסלר בנה מבחן מקיף הבוחן את יכולותיו השכליות של האדם, הנשען על התפיסה כי אינטליגנציה כוללת מרכיב כללי אשר מורכב גם מרכיבים ביצועיים וגם מרכיבים מילוליים. לפיכך, המבחן מורכב משני חלקים: חלק ביצועי וחלק מילולי, כאשר בכל חלק 6-7 מבחנים. במבחן זה שאלות ומטלות הכוללות אוצר מילים, חשבון, הבנה, השלמת תמונות, סידור קוביות, הרכבת עצמים ועוד.
בפיתוחים מאוחרים יותר של המבחן, כמו מבחן הוכסלר-4 לילדים, ישנן תתי-קטגוריות נוספים: זיכרון עובד, הבנה מילולית, ארגון תפיסתי ומהירות עיבוד. ההרחבה הזו של תתי-המבחנים, הינה במטרה להבין באופן ברור יותר היכן נמצאים הקשיים, כמו גם היכן נמצאות החוזקות של האדם שנבחן.
מבחינה מעשית, המוגבלות השכלית המשמעותית לפי הגדרת מגבלה שכלית התפתחותית, מאובחנת בין היתר כאשר מתקבל ציון במבחן האינטליגנציה (מנת משכל) הנמוך באופן משמעותי מהממוצע- מציון 70 ומטה. ציון זה הוא תנאי הכרחי בקבלת אבחנה של מוגבלות שכלית התפתחותית אך איננו התנאי היחיד. חומרת המוגבלות השכלית נקבעת על פי ציון מנת המשכל. ציון 50-55 עד 70 הינו חומרה קלה. 35-40 עד 50-55 הינה בינונית, 20-25 עד 35-40 קשה, ציון הנמוך מ-20-25 עמוק.
כאמור, התנאי ההכרחי הנוסף לקבלת האבחנה הינו לקויות בהתנהגויות מסתגלות. לקויות אלו, המתבטאות בתחומי חיים רבים כגון תפקוד עצמאי, תקשורת, תפקוד חברתי וכלכלי, תעסוקה ועוד. על מנת לבחון קשיים בהסתגלות, ישנם מבחנים המודדים זאת, למשל “סולם ההתנהגות ההסתגלותית” של האיגוד האמריקני למוגבלות שכלית התפתחותית.
מוגבלות שכלית התפתחותית: איניליגנציה ותקשורת
דוגמא לפריט במבחן זה הינה מודעות כלפי אחרים: מכיר את בני משפחתו, מכיר אנשים פרט לבני משפחתו, יש לו מידע על אודות אחרים (כתובת, יחסם אליו), מכיר את שמותיהם של אנשים שאינו מרבה להיפגש עימם, אינו יודע דבר מבין אלו.
מידע על ההתנהגויות המסתגלות ניתן לאתר מתצפיות וכן ממחנכיו ומשפחתו של הילד/האדם כגון תפקוד והסתגלות חברתית, הישגים לימודיים, יכולת טיפול אישי ועוד. כמו כן, תפקודים אלו נבחנים בראיון ובתצפית על האדם, וכן ממידע מסביבתו הקרובה.
חשוב לציין כי ייתכן שאדם עם אבחנת מוגבלות שכלית התפתחותית בשלב מסוים בחייו לא יוגדר כך בשלב מאוחר יותר, וההפך-ייתכן שהמוגבלות לא משמעותית בגיל צעיר אך בגיל מאוחר יותר כן, ותינתן אבחנה זו.
טיפול פסיכולוגי במוגבלות שכלית התפתחותית
הטיפול במוגבלות זו הינו רב תחומי, וכולל גורמי רפואה, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, עובדי רווחה, פסיכולוגים ולעיתים פסיכיאטרים.
בעבר, טיפול פסיכולוגי לבעלי מוגבלות שכלית התפתחותית נתפס כבלתי אפשרי ולא יעיל. מוגבלות שכלית התפתחותית, כמו הפרעה תקשורתית (ASD) הינן הפרעות נוירו-התפתחותיות. הבדל זה חשוב לעומת הפרעות פסיכיאטריות אחרות בילדות, שכן הן ממקמות את השלב בו התרחשה הפגיעה. כמו כן, ההגדרה והאבחנה בין ASD ומוגבלות שכלית התפתחותית מכוונות למענה הטיפולי הנכון והמתאים להפרעות מסוג זה.
כלומר, הציפייה מילדים אלו תהיה לשכלל את המנגנונים התקשורתיים או ההסתגלותיים שלהם בעולם, על-מנת שיחוו עצמאות כמה שיותר גדולה בחייהם. עם זאת, קלינאים מסוימים יטענו כי העבודה בטיפול פסיכולוגי עם אוכלוסיה זו אפשרית, אך מוגבלת מבחינת מה שנוכל להשיג, כיוון שרמת התובנה היא מוגבלת.
טיפול במוגבלות שכלית התפתחותית כיום
בשנים האחרונות מתרחבת ההבנה כי טיפול זה אפשרי ואף מוביל לשינוי ושיפור בסימפטומים המאפיינים מוגבלות שכלית. פסיכולוגית מובילה בתחום החקר והטיפול הינה ואלרי סינאסון (Sinason, 1992), שתיארה את המצוקה המאפיינת אנשים אלו ואת אופן מחשבתם על עצמם ועל אנשים. גם ג’והן דה-גרוף (Johan De Groef, 1999) תיאר את מצוקתם לאור הדחייה החברתית אותה חווים ותחושת חוסר הערך, הדיכאון והחרדה המתלווים לכך.
הטיפול הנפשי במוגבלות שכלית התפתחותית, כמו בשאר ההפרעות, מתמקד קודם כל ביצירת קשר מיטיב, מרגיע ומכיל. במרחב זה נראה המטופל בכללותו, ולא רק דרך המוגבלות שלו. בנוסף, בטיפול ניתן להכיר, לגעת ולעבוד על ההשלכות והמצוקות הנלוות למוגבלות והתחושות הלא פשוטות בעקבותיהן. בנוסף, נהוג לטפל בבעלי מוגבלות שכלית בעזרת טיפול התנהגותי-קוגניטיבי (CBT) המאפשר למידת התנהגויות מסתגלות יותר ודרכי זיהוי והבנה חברתיים.
חלק משמעותי בטיפול במוגבלות השכלית הינו למעשה מניעת המוגבלות או הפחתה בחומרתה. בשנים האחרונות מערכת הבריאות פועלת להעלאת המודעות ומניעת לידות של ילדים עם פיגור שכלי התפתחותי. זאת באמצעות בדיקות גנטיות של ההורים לפני ההיריון, מתן חיסונים, בדיקות בהיריון כגון מי שפיר, בדיקת חלבון עוברי, סריקת מערכות וכדומה. כמו כן ישנן תוכניות לאוכלוסיות בסיכון למוגבלות זו, כגון הדרכות הורים, טיפולים רפואיים, מעונות יום ועוד.
חינוך ומסגרות לבעלי מוגבלות שכלית התפתחותית
ראשית, על מנת להיות מוכרים עם מגבלה זו, ישנה וועדת אבחון הקובעת את רמת המוגבלות (קלה, קלה-בינונית, בינונית, בינונית- נמוכה, קשה, עמוקה). ניתן לפנות לוועדה דרך המחלקה לשירותים חברתיים (רווחה) אשר יכווינו וידריכו בנושא. לאחר ההכרה במוגבלות, ובהתאם לחומרתה, לתפקוד וליכולות, נקבע מהו המסגרת המתאימה ביותר.
ילדים עם מוגבלות שכלית התפתחותית לומדים לרוב בחינוך המיוחד. חינוך זה מהווה גם מסגרת שיקומית, בה מלמדים ומפתחים אצל הילד מיומנויות למידה, בתחום החברתי, המוטורי, התעסקותי, הטיפול האישי, התנהגות ועוד. כמו כן, הילדים לומדים מיומנויות המכינות אותם לחיים, כגון נסיעה ותשלום באוטובוס, קניית מזון, אחזקת בית ועוד. כל אלו מותאמים באופן אישי בהתאם לחומרת המוגבלות וליכולות הילד/האדם.
כאשר מנת המשכל נמוכה ובתחום המוגבלות, אך התפקוד ההסתגלותי והחברתי תקין, ניתן להשתלב בכיתה רגילה. כאשר חומרת המוגבלות הינה קלה- בינונית, ישנה כיתה לחינוך מיוחד בתוך בתי הספר הרגילים. במקרים של מוגבלות קשה, מופנה התלמיד לבית ספר לחינוך מיוחד המתמחה ומיוחד למוגבלות זו. בבית ספר זה ניתנים גם טיפולים שיקומיים, כגון ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת. בגיל בוגר יותר ישנן פנימיות המתאימות למוגבלות בינונית ומטה, ובנוסף מסגרות בקהילה כמו מועדונים לשעות הפנאי, מפעלי ומרכזי תעסוקה שיקומיים, דיור בקהילה, הוסטלים לבעלי מוגבלות אשר הינם עצמאיים יחסית ומסגרות גריאטריות לגיל הזקנה.
מהם הגורמים למוגבלות שכלית התפתחותית?
ההנחה המוקבלת היא כי שילוב של גורמים ביולוגים וסביבתיים מובילים למוגבלות שכלית התפתחותית. הרפואה רואה במספר גורמים אפשריים כאחראים למוגבלות, ביניהם הרעלות וזיהומים, תת תזונה אצל האם במהלך ההריון, הפרעות בחילוף החומרים, פציעה או טראומה מוחית, גורמים טרום-לידתיים (סביבה תוך-רחמית), גורמים כרומוזימלים (תסמונת דאון), הפרעה פסיכיאטרית, הפרעה בחושים, וכן השפעות סביבתיות-חברתיות.
בספר ה DSM-5, אבחנה זו נמצאת תחת הפרעות נוירו-התפתחותיות. ואכן, חוקרים רבים, ביניהם (Luria, 1958) טוענים כי ליקוי נוירולוגי הוא האחראי על שונות היכולות השכליות של אדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית. ליקוי זה יכול להיווצר עקב מטען גנטי, נזק מוחי, הפרעות בחילוף החומרים, פגיעת ראש וכדומה. הליקוי משפיע על היכולות הקוגניטיביות והתהליכים המוחיים, ביניהם תפיסה, זכירה, פתרון בעיות ועוד. גישה זו מסבירה בצורה טובה יותר מוגבלות בה מנת המשכל נמוכה מ-50.
בהמשך להגדרת המוגבלות תחת הפרעות נוירו-התפתחותיות, עוד נטען כי מוגבלות זו מוסברת על ידי האטה בקצב התפתחות היכולות והתפקוד השכלי, ואף עצירתה בשלב נמוך יותר משאר האוכלוסייה (Inhelder, 1968). ייתכן שיכולת שכלית מסויימת תגיע לרמה תקינה, ויכולת שכלית אחרת תישאר פחות מהנורמה. גישה זו מסבירה יותר את המוגבלות הקלה יחסית.
תיאוריה התנהגותית
גישה נוספת רואה את המוגבלת שכלית התפתחותית על פי התיאוריה ההתנהגותית, וטוענת כי גירויים סביבתיים (למשל חיזוקים, עונשים) הם המשפיעים העיקריים על ביטויי ההתנהגות של המוגבלות (Bijou, 1966, 1981). גישה זו אינה מתייחסת לתהליכים חשיבתיים ונפשיים באדם, אלא רק להתנהגות הגלויה. כך, היא מסבירה את המוגבלות ההתנהגותית על ידי גורמים סביבתיים המעצבים את ההתנהגות. על מנת לטפל במוגבלות זו, יש להבין את תגובות הסביבה להתנהגות הילד ובהתאם לכך לשנות את ההתניות שנוצרו ביניהן וללמד חדשות.
בנוסף, הגישה טוענת כי מבחני האינטליגנציה בוחנים את ההיסטוריה הלימודית והאינטלקטואלית של הילד ולא את האינטליגנציה. גישה זו עשויה להסביר באופן טוב יותר מוגבלות שכלית עם מנת משכל מעל 50, בה הסביבה הינה גורם משמעותי להתפתחות המגבלה. מנת משכל מתחת ל-50 נובעת בעיקר מליקויים ביולוגים ואורגנים.
נציין כי גישת התיאוריה ההתנהגותית ידעה ביקורות לא מעטות, כיוון שהיא שמה את האחריות על הסביבה המיידית של הילד- משפחתו. גישה זו בעייתי מסיבות רבות, ביניהן תחושת האחריות שגישה זו שמה אצל ההורים, אשר לרוב רוצים בטובתו של הילד ופועלים לקידומו. יתרה מזאת, גישה זו סותרת את ההבנה הבסיסית כי הפרעה זו היא נוירו-התפתחותית. כלומר, לעומת הפרעות פסיכיאטריות אחרות, כמו הפרעות אישיות, בהן ניתן להסיק כי הנפש הפצועה התגבשה תוך כדי אינטראקציה מורכבת עם הדמות המטפלת, הפרעה זו לרוב, במקרים המורכבים יותר, מופיעה בילדות המוקדמת, שהרי זהו סימן לכך שההפרעה הינה ראשונית ולא כזו שהתגבשה בהתאם ליחסים עם דמויות מטפלות.
התיאוריה הסוציולוגית
על פי הגישה הסוציולוגית, שהינה גישה ביקורתית לתחום הרפואי-פסיכולוגי החוקר את הנושא, מוגבלות שכלית התפתחותית הינה ביטוי חברתי של מעמדות וסטטוס. לכל תפקיד בחברה יש ציפיות ונורמות לפיהן ינהגו האנשים בחברה, וכאשר פרט לא נוהג על פיהן החברה “מעבירה” אותו לתפקיד ולסטטוס אחר.
כך, כאשר ילד אינו מגיע להישגים המצופים חברתית, החברה מתייגת אותו תחת סטטוס אחר- “ילד בעל מוגבלות שכלית התפתחותית”. בהתאם להסבר זו, הגישה רואה במבחני האינטליגנציה כמושתתים על נורמות חברתיות מסוימות, שאינן בהכרח מקובלות בחברה או במעמד אחר.
מיותר לציין כי גישה זו גם כן ספגה ביקורות מצד חוקרים בתחום, רופאים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים, מהסיבות שהוצגו לעיל.
מוגבלות שכלית התפתחותית ותחלואה נלווית/כפולה
בעלי מוגבלות שכלית התפתחותית הינם בסיכון למחלות או הפרעות נפשיות, התנהגותיות ורגשיות (Dykens, 2000). הפרעות אלו נפוצות יותר בקרב בעלי מוגבלות שכלית קשה- ככל שחומרת המוגבלות גבוהה, כך גדל הסיכוי להפרעות רגשיות והתנהגותיות (כץ, 2007).
משרד הבריאות קבע כי ההגדרה לתחלואה כפולה במקרים הללו הינה: “בקרב האוכלוסייה הבוגרת (מגיל 18ומעלה) הלוקה בנפשה, יש גם הסובלים מתחלואה כפולה, קרי לוקים במוגבלות שכלית התפתחותית, ברמה בינונית או חמורה או הנם בעלי הנמכה קוגניטיבית אחרת שרמת תפקודם דומה, וגם אובחנו באבחנה פסיכיאטרית ואשר סובלים מהפרעות קשות בהתנהגות ו/או שכושר השיפוט שלהם או כושר בחינת המציאות שלהם, נפגם באופן ניכר.”
מוגבלות שכלית התפתחותית ואוטיזם
התחלואה הכפולה של מוגבלות שכלית ואוטיזם הינה גבוהה יחסית. ל-30-50% מהמאובחנים עם אוטיזם נלווית גם אבחנה של מוגבלות שכלית (Dykens, 2000). במקרים בהם המוגבלות השכלית קשה והיכולות התקשורתיות והחברתיות נמוכות מאוד, קשה להבחין האם מדובר גם באוטיזם, שכן אוטיזם זוהי הפרעה בתקשורת. מן הצד שני- ככל שהאוטיזם חמור והילד בתפקוד נמוך, קשה להעריך את מנת המשכל במבחנים ולכן קשה להבחין מוגבלות שכלית התפתחותית לאוטיזם.
מוגבלות שכלית התפתחותית ותסמונת דאון
כרבע עד שליש מבעלי מוגבלות שכלית התפתחותית בינונית ומטה מאובחנים גם כבעלי תסמונת דאון. זוהי תסמונת גנטית בה בזוג הכרומוזומים 21 ישנו כרומוזום נוסף, הניתן לאבחון עוד בזמן ההיריון. תסמונת זו מאופיינת באינטליגנציה נמוכה, מראה חיצוני שונה, מוגבלויות סנסו-מוטוריות וכן סיבוכים אפשריים כגון בעיות בלבד, דלקות וכדומה.
ילדים רבים המתמודדים עם תסמונת דאון, מתמודדים עם מוגבלות שכלית
מוגבלות שכלית התפתחותית ודיכאון
בקרב 40 אחוז מבעלי מוגבלות שכלית נראה דיכאון קליני המשפיע על התפקוד, מצב הרוח, תיאבון ושינה.
מוגבלות שכלית התפתחותית וסכיזופרניה
כאחוז עד שניים מבעלי המוגבלות השכלית יסבלו מסכיזופרניה.
מוגבלות שכלית התפתחותית וחרדה
הפרעות חרדה שכיחות כהפרעות נלוות למוגבלות שכלית. הלקויות החברתיות המאפיינות אנשים אלו מביאים אותם לא פעם לסבול מהתנכלויות ותוקפנות מצד הסביבה, המובילות להפרעות חרדה חברתית ואף לפוסט טראומה.
מוגבלות שכלית התפתחותית ופנילקטונוריה
מחלה זו, הנגרמת עקב מחסור באנזים הגורם לנזק לתאים במוח, עלולה לגרום למוגבלות שכלית בינונית ומטה. אנשים עם מחלה זו לעיתים מאופיינים עם קשיים נפשיים, התקפי זעם, תוקפנות, עור רגיש ושיער בהיר ביותר. ביציאה מבית החולים לאחר הלידה נערכת בדיקה לגילוי מחלה זאת (PKU). ברגע ומחלה זו מאובחנת ומטופלת בהקדם ניתן למנוע או להפחית את חומרת המוגבלות השכלית.
ילדים עם מוגבלות שכלית התפתחותית
ילדים המאובחנים עם מוגבלות זו שונים מבחינת החומרה, הגורמים והפרוגנוזה. חלוקה לפי אלו מסייעת לקבלת טיפול ומסגרת מתאימות וכן לשיח בין הגורמים המקצועיים. לאחר הבנת הצוות החינוכי את רמת התפקוד של הילד, הם קובעים מטרות מתאימות ודרכים להשיג אותן. לפי ציוני מנת המשכל המהווים מדד לחומרת המוגבלות השכלית, מגדירים אנשי החינוך את היכולת ללמידה של הילד המוגבל. כך, ציון 50-55 עד 70 הינו ניתן לחינוך. 35-40 עד 50-55 ניתן לאימון, 20-25 ניתן לאימון, ציון הנמוך מ-20-25 סיעודי.
ניתן לחינוך הוא ילד בעל יכולת ללמידה בסיסית בבית הספר (כתיבה, קריאה, חשבון) ואילו ניתן לאימון הוא ילד בעל יכולת לרכישת מיומנויות טיפול בסיסיות (אכילה, לבוש, היגיינה) בעזרת אימונים.
חלוקה נוספת המשפיעה על התאמת הטיפול, השיקום והלמידה בקרב ילדים עם מוגבלות שכלית התפתחותית הנה אחבנה בין מוגבלות קלינית למוגבלות פסיכו-סוציאלית. ההבחנה ביניהן איננה חד משמעית וישנה חפיפה. שלושת רבעי מהילדים הינם עם מוגבלות שכלית התפתחותית פסיכו- סוציאלית. ההסברים לה הינם סביבתיים כגון מצב סוציו-אקונומי, תזונה לקויה, מחלות והרעלות, חסך רגשי ולשוני.
קשיים פסיכו-מוטוריים
חומרת המוגבלות הינה קלה, ולרוב אינה כוללת לקויות גופניות. הטיפול החינוכי-סוציאלי לרוב מוביל לשיפור ולהשתלבות בחברה. בקרב ילדים אלו, בבית הספר, נראים הישגים טובים יותר בחשבון מאשר בקריאה ולשון. כמו כן ישנן לקויות בפעולות הדורשות מוטוריקה מורכבת, קואורדינציה ושיווי משקל.
הקשיים בהתנהגות המאפיינים גם כן ילדים אלו, מובילים לרוב לקשיים חברתיים, דימוי עצמי נמוך ואף תוקפנות. מוגבלות שכלית קלינית מאפיינת רבע מהילדים בעלי המוגבלות, והינה בדרגת חומרה בינונית-קשה/עמוקה. מוגבלות זו נובעות מגורמים ביולוגיים-גנטיים, אשר ניתן לראותם עוד בתקפות ההיריון ובשנות הילדות המוקדמות.
ילדים אלו תלויים בסביבתם, אך על ידי טיפול וחינוך ניתן להרחיב את עצמאותם ויכולותיהם לדאגה עצמית. הם אינם מסוגלים ללמוד קריאה, אלא רק סימנים, וכן הבחנה בין צורות, צבעים ופעולות והוראות פשוטות. ישנה לקות גם בדיבור ובטיפול האישי, שניתנים כאמור לאימון כתלות בחומרת המוגבלות. בנוסף, קשיים נפשיים והתנהגותיים שכיחים גם הם בקרב ילדים אלו.
מוגבלות שכלית התפתחותית: סיכום
מוגבלות שכלית התפתחותית הינה הפרעה נוירו-התפתחותית הידועה לאנושות ולסקטור המקצועי זה מכבר. עם זאת, שנים רבות המונח אשר אפיין הפרעה זו היה “פיגור” והוא טמן בחובו את היחס החברתי, כמו גם את היחס של אנשי המקצוע להפרעה זו: הפרעת ילדות שקובעת כי אין דרכים רבות בהן ניתן לסייע לילד ולאדם הבוגר.
עם זאת, חוקרים מהשנים האחרונות כמו פסיכולוגים, פסיכיאטרים, אנשי חינוך ועובדים סוציאליים מדגימים כיצד האבחון הנכון של ההפרעה, יחד עם הבנה מפורטת על רמות התפקוד הקוגניטיביות, כמו גם ההסתגלותיות הן חשובות לאין ערוך בהתאמת הטיפול הרגשי והחינוכי לילד.
ניתן וכדאי להשקיע הן בחינוך והן בשיפור מצבו הרגשי של ילד המאובחן עם מוגבלות שכלית התפתחותית, שכן ילדים ואנשים אלו סובלים לא אחת מתחלואה נפשית נלווית, כגון אוטיזם, חרדה, דיכאון ואף אובדנות.
למידע והתייעצות עם פסיכולוג/ית מטעם מכון סול ניתן להשאיר לנו פנייה באתר או ליצור עמנו קשר טלפוני.
הפניות
קדרי .מ. ושירי .ש. (2015), סקירת ספרות בנושא אבחון אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית: הגדרה, הליכי אבחון וכלי הערכה פסיכולוגיים, תהליכים וכלים לאבחון תחלואה כפולה. משרד הרווחה והשירותים החברתיים.
רונן .ח. (2015), “סוגיות בחינוך מיוחד“, כרך א,יחידה 2, ע”מ 159-278, האוניברסיטה הפתוחה.
Association Psychiatric American (2013) DSM –V.
Bijou, S. W. (1966). A functional analysis of retarded development. In International review of research in mental retardation (Vol. 1, pp. 1-19). Academic Press.
Bijou, S. W. (1988). The International Encyclopedia of Education.
Dykens, E. M. (2000). Annotation: Psychopathology in children with intellectual disability. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 41(4), 407-417.
Guilford, J. P. (1956). The structure of intellect. Psychological Bulletin, 53, 267-293.
Gustavsson, A., Svensson, M., Jacobi, F., Allgulander, C., Alonso, J., Beghi, E., & Gannon, B. (2011). Cost of disorders of the brain in Europe 2010. European neuropsychopharmacology, 21(10), 718-779.
Jensen, A. R. (1969). How much can we boost I.Q and scholastic achievement? Harvard Educational Review, 39, 1-123.
Luria, A. R (1958). Psychological studies of mental deficiency in the Soviet Union. Journal of mental Deficiency Research, 2 (2).
Maulik, P. K., Mascarenhas, M. N., Mathers, C. D., Dua, T., & Saxena, S. (2011). Prevalence of intellectual disability: a meta-analysis of population-based studies. Research in developmental disabilities, 32(2), 419-436.
Schalock, R. L., Borthwick-Duffy, S. A., Bradley, V. J., Buntinx, W. H., Coulter, D. L., Craig, E. M., & Shogren, K. A. (2010). Intellectual disability: Definition, classification, and systems of supports. American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. 444 North Capitol Street NW Suite 846, Washington, DC 20001
Spearman, C. (1927). The measurement of intelligence. Nature, 120(3025), 577-578.
Thorndike, E. L., Bregman, E. O., Cobb, M. V., & Woodyard, E. Inst of Educational Research Div of Psychology, Teachers Coll, Columbia U.(1926). The measurement of intelligence. New York, NY, US: Teachers College Bureau of Publications.
הפניות לאתרים חיצוניים–
אגמון, צ. (2012). על פסיכותרפיה לילדים עם פיגור שכלי. מתוך אתר פסיכולוגיה עברית.
יונגרוירט, ח. (2020). איך מתמודדים הורים לילדים בחינוך המיוחד בתקופת הקורונה. מתוך אתר מאקו.
