טיפול CBT לילדים
טיפול קוגניטיבי התנהגותי המוכר יותר כטיפול CBT הינו שיטת טיפול נפשי הנחקרת ומוכחת מדעית כיעילה ביותר למגוון רחב של מצבים נפשיים כגון סוגים שונים של חרדה, דיכאון, הפרעות אכילה, פסיכוזה וכדומה (Stallard et.al, 2011). הטיפול יעיל הן בקרב מבוגרים והן בקרב ילדים בגילאי 6 ומעלה.
מאמר זה יציג את עקרונות הגישה הטיפולית, הטכניקה ותהליכים המאפיינים את הטיפול, ויסקור חלק ממגוון ההפרעות הניתנות לטיפול בגישה זו.
מהו טיפול קוגניטיבי התנהגותי ומהם עקרונות הגישה?
שיטת טיפול זו מתבססת על תיאוריות למידה ותיאוריות התנהגותיות המניחות כי פסיכופתולוגיות (הפרעות נפשיות) קשורות בהתנהגותיות, מחשבות ורגשות נרכשים שליליים ובלתי מסתגלים, ומתוחזקות על ידי תהליכים קוגניטיביים כגון למידה, פרשנות אישית, קשב. כמו כן ההנחה היא כי דפוסי התנהגות, הרגש והחשיבה של הפרט נרכשים ומתוחזקים הן על ידי הסביבה והעולם הפנימי שלו והן על ידי הסביבה החיצונית החברתית- בכך שלמודלים החיצוניים הנמצאים בסביבה ישנה השפעה מרובה על תהליך הלמידה ותפקיד מרכזי בתיווך ועיבוד המידע המגיע למטופל ומשפיעה על פירושיו הקוגניטיביים.
טיפול זה מתמקד בהפרעות, בעיות ובקשיים בהווה, שלא כמו טיפול פסיכולוגי דינאמי המתמקד גם בעברו של המטופל ובקונפליקטים הלא מודעים בקרבו. הטיפול מתמקד בשינוי מחשבות, רגשות והתנהגויות שאינן יעילות ומסתגלות לאדם ומובילות אותו למצוקה נפשית. למידת האסטרטגיות לשינוי המחשבה, ההרגשה וההתנהגות נעשית תוך כדי עידוד המטופל לזיהוי והכרה של מצבו הרגשי והמחשבות והאמונות האוטומטיות שלו, ולמידה של מחשבות והתנהגויות מותאמות ויעילות יותר. בנוסף, בטיפול על פי גישה זו נלמדות טכניקות הרפיה והרגעה, אסטרטגיות לפתרון בעיות, חינוך פסיכולוגי אודות ההפרעה והתהליך ועוד.
מה עושים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים, ומהן הטכניקות הטיפוליות?
במקרים רבים ההורים מגיעים עם ילדם לטיפול CBT על מנת לטפל בבעיה ספציפית, והטיפול הינו קצר מועד. לאחר סיום הטיפול וההגעה למטרה לשמה הגיע המטופל, רבים מן ההורים מבקשים להמשיך בטיפול, אם בגישה זו ואם בגישה דינמית, על מנת לטפל בשאר קשיים של הילד. במקרים אחרים עקרונות הגישה הזו מיושמים בטיפול דינמי קלאסי עם ילדים.
לאחר הפניה לטיפול תתקיים פגישת הערכה בה ייבחן האם גישה זו מתאימה למצבו הרגשי/קוגניטיבי של הילד (בטיפול נדרש מידה מסוימת של מודעות ויכולת חשיבה), צרכיו וכן לבעיה בגינה פונים לטיפול. לעיתים, כאשר נראה שהילד אינו בשל לטיפול בגישה זו, הטיפול בבעיה הינו באמצעות הדרכת הורים. באם נראה כי הטיפול מתאים לילד ולהוריו, נקבעות יחדיו מטרות הטיפול וניתן הסבר על התהליך הטיפולי. כאמור, בשל חשיבות הסביבה החברתית של המטופל ניתן דגש על הצרכים והיכולות של ההורים וכלל המשפחה בקביעת מטרות הטיפול והתהליך הטיפולי.
כבכל טיפול רגשי, ישנה חשיבות רבה לקשר הטיפולי בין המטפל למטופל. המטפל ייצור עבור הילד והוריו מרחב בטוח ומכיל בו יוכלו לשתף בחופשיות אודות הבעיה ומקורותיה, לסמוך על המטפל ולהיעזר בו. טיפול פסיכולוגי בילדים, במיוחד בגילאים הצעירים (ולא רק בגישה טיפולית זו), נעשה באמצעות משחקים, סיפורים ופעילויות יצירה, דרכם מושלך עולמו הפנימי של הילד, שאינו תמיד נגיש אליו ואל סביבתו. פעילויות חווייתיות אלו הינם גם מהנות עבור הילד וכך מתאפשר ליצור קשר עם הילד ולגייס אותו לשיתוף פעולה בטיפול.
המשחק על פי גישה זו הינו גם כלי הלמידה העיקרי דרכו נלמדים התנהגויות ומחשבות מסתגלות וחיוביות יותר. כמו בכל טיפול פסיכולוגי בילדים, הטיפול בילד ילווה בהדרכת הורים. אתם ההורים, הינם הדמויות המרכזיות בחיי הילד, משפיעים ומושפעים ממצבו הרגשי בכל עת. על אף הרצון לסייע לילד ולגרום לו להיות מאושר ובריא, והתקווה כי אלו יספיקו על מנת לגרום לו להתגבר על קשייו הרגשיים, פעמים רבות יש צורך בהדרכה חיצונית שתסייע בהתמודדות עם הקשיים וההפרעה. בהדרכת ההורים המטפל יסביר להורים אודות הבעיה/ההפרעה מהן סובל ילדם והתסמינים המאפיינים אותה, ילמד אותם טכניקות הרגעה וויסות של הילד ויסייע להם במתן כלים להתמודדות עם הקשיים של ילדם כגון תקשורת עימו, מתן חיזוקים ותגמולים, התנהגות מולו, הדרכה על תפקידם בתהליכי החשיפה, זיהוי המחשבות והרגשות אצל ילדם וכדומה. חשוב לזכור, כי למרות הקושי הנלווה פעמים רבות בהזדקקות לסיוע מגורם חיצוני, שינוי והטבה במצבו של ילדכם תלוי במידה רבה בהתגייסותכם לתהליך הטיפולי, כך שאתם שותפים מלאים בו.
למידע מקיף אודות טיפול פסיכולוגי לילדים לחצו כאן >>>
למידע מקיף אודות טיפול פסיכולוגי לחצו כאן >>>
בטיפול זה ישתמש המטפל במספר טכניקות
- ראשית, נזהה את ההפרעה / הבעיה ממנה סובל הילד המגיע לטיפול.
- לאחר מכן נזהה את הגורמים שהובילו להופעתה ומשמרים אותה – גורמים סביבתיים וגורמים פנימיים כגון אמונות, תפיסות, מחשבות שליליות ורגשות של הילד.
בטיפול נלמד את הילד לזהות את אותם גורמים, כיצד להחליף את המחשבות והאמונות השליליות שלרוב אינן תואמות את המציאות לכאלו חיוביות, מציאותיות וסתגלניות יותר. הילד ילמד גם להבחין כיצד ההפרעה מתבטאת אצלו (למשל בגוף כדפיקות לב, ברגשות כעצבים וכעס) ומתי אלו מתרחשים.
כאשר מדובר בהתנהגויות המשמרות את ההפרעה, כמו הימנעויות (מללכת לישון לבד, להתקלח לבד) נתרגל באמצעות חשיפה הדרגתית התנהגויות החושפות את הילד לגורם המלחיץ עד שההתנהגות הנמנעת תיפסק. משמעות החשיפה ההדרגתית הינה כי היא מתבצעת בהדרגתיות, בהתאם לקצב וליכולת הילד, כאשר תחילת החשיפה הינה בדמיון, ולאחריה במציאות, בקליניקה עם המטפל או מחוץ לטיפול.
כמו כן, באמצעות תהליכי למידה (חיזוקים, הכחדה), ילמד הילד התנהגויות מסתגלות וחיוביות יותר ויימנע מהתנהגויות המשמרות את ההתנהגות שאינה מתאימה ובריאה. במקרים רבים נלמד את הילד שיטות להרגעה ולהרפיה עצמית, כמו האזנה לדמיון מודרך, תרגילי נשימה ועוד, שיסייעו לו להתמודד עם סימפטומים המתעוררים לאור ההפרעה הנפשית או בעת מפגש עם הגורם המלחיץ.
בגילאים צעירים יותר הטיפול יתמקד בטכניקות לשינוי התנהגות ופחות בפן הקוגניטיבי. טכניקה נוספת המסייעת ביעילות הטיפול הינה תרגול ושיעורי בית בין מפגש למפגש, על מנת ליישם את הכלים הנלמדים בטיפול ואת המחשבות/ההתנהגויות החלופיות.
באילו מקרים טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים יכול להיות מועיל?
חרדות ופוביות
הן חרדות מאובייקט או מצב ספציפי, המאפיינות ילדים רבים. הפרעות חרדה הן ההפרעות הנפשיות השכיחות ביותר בקרב ילדים, כאשר בגילאים שונים נפוצות חרדות שונות.
נמצא כי 10-20% מהילדים דיווחו על רמות קליניות של חרדה שהשפיעה על תפקודם הכללי, כגון קשיים חברתיים, לימודיים וכדומה (Kendall et al., 2004). חרדות שאינן מטופלות בילדות עלולות להחמיר עם הגיל, ולכן מומלץ לטפל בהן כאשר מופיעות ומתפתחות להפרעות חרדה.
טיפול בגישת CBT נמצא כיעיל מאוד עבור ילדים ובני נוער הסובלים מחרדות ופוביות שונות, החל מגילאים צעירים, בליווי הדרכת הורים כמובן et.al, 2010) Minde), שכן הורים ממלאים תפקיד משמעותי בהתפתחות חרדה אצל ילדיהם ובהמשכיות שלה. בטיפול נלמד אסטרטגיות שונות של הרפיה, הפחתת העוררות הפיזיולוגית הנלווית לחרדה ופוביה, ארגון מחדש של המחשבות והאמונות האוטומטיות ולמידת שליטה על עליהן והחלפתן ביעילות וחיוביות. בנוסף, נעבוד עם חשיפה הדרגתית של הילד לגורם המעורר חרדה/ פוביה.
דיכאון
דיכאון נפוץ בילדים ובני נוער – בקרב 3 אחוזים מהילדים מתחת לגיל 13, וכ6 אחוז בגילאי 13-18 (Costello ,2006). הוא מעורר מצוקה רבה, פוגע באיכות החיים, מוביל לקשיים בין אישיים, ירידה בהישגים הלימודיים ואף עלול לגרום לפגיעות עצמיות ואובדנות גם בגילאים צעירים.
מחקרים מצאו עדויות חזקות לכך שטיפול CBT הינו יעיל ביותר עבור ילדים הסובלים מדיכאון (Nice 2005; McDermott 2011). שיטת טיפול זו מסתמכת על המודל של בק (Beck 1976) הרואה בדיכאון כמורכב ונגרם מעיוותים קוגניטיביים המובילים להשקפת עולם שלילית של האדם/הילד על עצמו, על העולם ועל עתידם. לפיכך, בטיפול CBT בדיכאון ילמד המטופל לזהות, לחקור ולשנות את המחשבות והקשרים האוטומטים בין חשיבה שלילית, התנהגות ומצב רוח מדוכדך ומדוכא (Hetrick et al., 2016)
תוקפנות
תוקפנות הינה מכלול התנהגויות מילוליות ו/או פיזיות הרסניות או מזיקות לאחרים או לאובייקטים (Bandura, 1973).
ילדים רבים מראים לאורך הילדות תוקפנות נורמלית, אך כאשר העוצמות גבוהות במיוחד והתדירות הינה כרונית התוקפנות מהווה כבר פסיכופתולוגיה. לעיתים ילדים המראים תוקפנות כזו מאובחנים עם הפרעת התנהגות או הפרעות אחרות. בנוסף, התוקפנות לעיתים נלוות להפרעת קשב וריכוז, הפרעה סופט טראומטית, דיכאון ועוד.
בשל הקשיים הרבים עימם מתמודדים הן הילד והן הסובבים אותו (משפחה, חברים, מורים), וההשלכות על העתיד, מומלץ לטפל בהקדם בתוקפנות. טיפול CBT לילדים נמצא כיעיל בבעיות תוקפניות. הטיפול מתמקד בהתנהגות, מחשבות והאמונות של הילד התוקפן בעת היתקלות באיומים ובתסכולים, ובעיוותים בתפיסתו את האחרים ואת ההתנהגות שלו, ומלמד אותו כאלו חיוביים ויעילים יותר, כמו פתרונות מילוליים לא אלימים (Kendall,1991).
נעבוד עם הילד על וויסות רגשות, תוך מתן דגש רב על כעס-שהינו מצב הרוח שקשה ביותר לשלוט בו והוא מרכיב מרכזי בתוקפנות. כמו כן ניתן דגש רב על הסביבה לה תפקיד מרכזי בעיצוב ההתנהגות התוקפנית של הילד.
ADHD
הפרעות קשב וריכוז הינן הפרעות נוירולוגיות שכיחות ביותר. במקרים רבים נלוות להפרעות אלו גם חרדות וקשיים רגשיים נוספים המקשים עוד יותר על הילד הסובל מהן.
טיפול CBT יעיל עם הפרעה זו, אך ברוב המקרים יש צורך גם בטיפול תרופתי. הטיפול מתמקד בלמידת אסטרטגיות ניהול עצמי ושליטה עצמית, פתרון בעיות, תוך מתן חיזוקים קבועים ועקביים מהסביבה ותיווך מילולי.
טראומות
טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים ממוקד בטראומה (TF-CBT) הינו טיפול משולב של הורה וילד המצא כיעיל ומסייע להתמודדות ילדים עם טראומות שונות כגון התעללות מינית, הזנחה פיזית ורגשית, אובדן טראומטי, תאונה, מלחמה ועוד ולהפחתת התסמינים הפוסט טראומטיים (Debilnger et al., 2001).
בטיפול זה ההורים והילד מקבלים הסברים חינוכיים-פסיכולוגים אודות ההפרעה והתסמינים, נערכות חשיפות הדרגתיות, מוצג מודל להתנהגות אדפטיבית יותר, נלמדות אסטרטגיות התמודדות, שיטות הרפיה והרגעה, ארגון קוגניטיבי מחודש ועוד, בהתאם לסיבת הפניה ולמצב הילד.
אוטיזם
ילדים הנמצאים על הספקטרום האוטיסטי סובלים במקרים רבים גם מהפרעות וקשיים נפשיים, כדוגמת דיכאון, חרדות, הפרעת קשה וריכוז, הפרעות התנהגות וכדומה.
טיפול קוגניטיבי- התנהגותי נמצא לרוב כיעיל למגוון הפרעות נפשיות בקרב ילדים על הספקטרום הסובלים מתחלואה נפשית נלווית וסייע בהפחתת המצוקה, כאשר לרוב הטיפול כלל את החלק ההתנהגותי ולא הקוגניטיבי (Lickel et al., 2012).
כמו כן טיפול CBT בילדים יעיל גם במקרים של הפרעות שינה, OCD, התקפי זעם וכעס, הפרעות אכילה ועוד.
הפניות
Bandura, A. (1973). Aggression: A social learning analysis. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hal
Deblinger, E., Mannarino, A. P., Cohen, J. A., Runyon, M. K., & Steer, R. A. (2011). Trauma‐focused cognitive behavioral therapy for children: impact of the trauma narrative and treatment length. Depression and anxiety, 28(1), 67-75.
Hetrick, S. E., Cox, G. R., Witt, K. G., Bir, J. J., & Merry, S. N. (2016). Cognitive behavioural therapy (CBT), third‐wave CBT and interpersonal therapy (IPT) based interventions for preventing depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8).
Kendall, P. C. (1991). Guiding theory for therapy with children and adolescents. Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures, 2.
Kendall, P. C., Safford, S., Flannery-Schroeder, E., & Webb, A. (2004). Child anxiety treatment: outcomes in adolescence and impact on substance use and depression at 7.4-year follow-up. Journal of consulting and clinical psychology, 72(2), 276.
Lickel, A., MacLean, W. E., Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Assessment of the prerequisite skills for cognitive behavioral therapy in children with and without autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 42(6), 992-1000.
Minde, K., Roy, J., Bezonsky, R., & Hashemi, A. (2010). The effectiveness of CBT in 3–7 year old anxious children: Preliminary data. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 19(2), 109.
Stallard, P., Richardson, T., Velleman, S., & Attwood, M. (2011). Computerized CBT (Think, Feel, Do) for depression and anxiety in children and adolescents: outcomes and feedback from a pilot randomized controlled trial. Behavioural and cognitive psychotherapy, 39(3), 273.
