אחת השאלות הנפוצות בקרב המתעניינים באבחון אוטיזם היא: כיצד יודעים אם האבחון תקף לביטוח לאומי?
במאמר זה נסביר מתי ואיך אבחון אוטיזם יהיה קביל בוועדה הרפואית בביטוח לאומי.
אבחוני האוטיזם שמתקיימים במכון סול תקפים לביטוח לאומי, ויכולים לסייע לכם במימוש זכויות מול גוף זה.
ניתן לבצע אצלנו אבחוני אוטיזם בכל גיל.
מהם התנאים לתקפות אבחון אוטיזם עבור ביטוח לאומי?
למה חשוב שאבחון אוטיזם יהיה תקף בביטוח לאומי?
אחד המוסדות החשובים בחיי הישראלים, במיוחד בכל הקשור למימוש זכויות, הוא המוסד לביטוח לאומי. למעשה, רבים מהמגיעים לאבחוני אוטיזם עבור ילדיהם או עבור עצמם – עושים זאת לצורך הכרה בביטוח לאומי: לקבלת קצבת נכות ושירותי סל שיקום.
המוסד לביטוח לאומי בוחן היטב כל בקשה להכרה בנכות, ותהליך קביעת הזכאות לקצבאות מתבצע בקפדנות רבה. הסיבה לכך היא כדי לוודא שילד או מבוגר המקבלים סיוע, אכן זכאים לו, ושקבלת הסיוע לא מתבצעת על חשבון אדם אחר שזקוק לו יותר.
כחלק מהליך ההכרה בנכות על רקע אוטיזם, דורש ביטוח לאומי דו”ח מסכם של אבחון אוטיזם עדכני. מדובר באבחון שנערך לפי סטנדרטים מחמירים, תוך שימוש בכלים אבחוניים מתאימים, המתאימים לרמת יכולתו של האדם וגילו.
ישנם קווים מנחים ספציפיים, לפיהם המוסד לביטוח לאומי (וכל מוסד אחר של המדינה) דורש כי יתקיים האבחון. ההנחיות הרשמיות לאבחון אוטיזם תקף נקבעות על ידי משרד הבריאות, ומופיעות בחוזר מנכ”ל משרד הבריאות לאבחון אוטיזם.
דוח האבחון משמש את חברי הוועדה הרפאית במוסד לביטוח לאומי לקביעת אחוזי נכות וזכאות לסיוע. דו”ח של אבחון אשר לא נערך בהתאם לקריטריונים הדרושים לא יהיה תקף לוועדה. לכן, חשוב לוודא כי האבחון נערך בהתאם לקריטריונים הנדרשים על ידי המוסד לביטוח לאומי.
איך יודעים שהאבחון תקף לביטוח לאומי?
חוזר מנכ”ל משרד הבריאות קובע באופן ברור קווים מנחים וקריטריונים לאבחון אוטיזם. רק אבחון שעונה על הקריטריונים הללו, ישקל בוועדה הרפואית בביטוח לאומי.
מערך האבחון המלא יהיה בעצם צירוף של שני אבחונים: אבחון אוטיזם פסיכולוגי ובנוסף אבחון אוטיזם רפואי.
האבחון הפסיכולוגי:
- מורכב מסוללה של ראיונות, שאלונים, מבחנים ומטלות. רכיבים אלו בודקים רמת תפקוד, רמה קוגניטיבית, הערה של תסמיני אוטיזם, שלילת אבחנות אחרות ועוד. ישנם כלים אבחוניים שונים המתאימים לגילאים ורמות יכולת שונות. על כן, חוזר מנכ”ל משרד הבריאות מפרט איזה כלים יכללו באבחון הפסיכולוגי, בהתאם לגיל ומסוגלות הילד/מבוגר.
- אבחון פסיכולוגי לתקשורת (אוטיזם) יערך על ידי פסיכולוג/ית מוסמך/ת. בחלק מהמקרים, תדרש מצד הפסיכולוג הכשרה ייעודית לאבחון אוטיזם. ישנם סוגים שונים של פסיכולוגים המתמחים בקבוצות גיל שונות. על כן, נקבע בחוזר המנכ”ל איזה פסיכולוג יכול לאבחן אוטיזם, ובאילו גילאים.
- פסיכולוג קליני יכול לאבחן אוטיזם בכל גיל, בתנאי שמתמחה באותה קבוצת גיל.
- פסיכולוג שיקומי בעל הכשרה ייעודית יכול לאבחן אוטיזם בכל גיל, בתנאי שמתמחה באותה קבוצת גיל.
- פסיכולוג חינוכי בעל הכשרה ייעודית יכול לאבחן אוטיזם בגילאי 0-21.
- פסיכולוג התפתחותי יכול לאבחן אוטיזם בגילאי 0-9.
האבחון הרפואי:
- מתן אבחנה מזווית רפואית, על ידי רופא מומחה. אבחון תקשורת (אוטיזם) רפואי כולל בדיקות גופניות, נוירולוגיות, נפשיות וקוגניטיביות.
- המאבחן יהיה רופא מומחה בתחום רלוונטי ובהתאם לגיל המאובחן/ת:
- עבור גילאי 0-18 רופא מומחה להתפתחות הילד ונוירולוגיה בילדים או פסיכיאטר ילדים.
- עבור גילאי 18-21 רופא מומחה להתפתחות הילד ונוירולוגיה בילדים או פסיכיאטר ילדים או פסיכיאטר מבוגרים.
- עבור גילאי 21 ומעלה – פסיכיאטר מבוגרים בלבד.
אבחנת האוטיזם הרשמית תנתן אם בשני האבחונים, הפסיכולוגי והרפואי, התקבלה תוצאה חיובית (יש אוטיזם).
אם באבחון אחד יוצאת תשובה חיובית, ובאבחון שני שלילית, או שבשני האבחונים התוצאה היא שלילית, התוצאה הסופית היא שלילית (אין אוטיזם).
שימו לב: תוצאה חיובית או שלילית לא מצביעה על תקפות האבחון, אלא על מתן או שלילת אבחנה של אוטיזם. גם אם האבחנה שלילית, אבל האבחון מתקיים בהתאם לחוזר מנכ”ל – הוא תקף לביטוח לאומי, אך לא יזכה הכרה באוטיזם.
אם נשלל אוטיזם אבל זוהתה אבחנה אחרת – יתכן כי ניתן לקבל הכרה בנכות על סמך אותה אבחנה.
האם אבחון אוטיזם במכון סול תקף לביטוח לאומי?
כן.
כל האבחונים שנערכים במכון סול תקפים לביטוח לאומי, מכיוון שהם נצמדים לקווים המנחים של חוזר מנכ”ל משרד הבריאות לאבחון אוטיזם.
אבחוני תקשורת פסיכולוגים נערכים אצלנו על ידי פסיכולוג קליני, שיקומי, חינוכי או התפתחותי, בעלי הסמכות מתאימות, ובהתאם לגיל המאובחן. במהלך האבחון הפסיכולוגי יעבור המאובחן בקפידה את כל סוללת המבחנים הנדרשת עבור אבחנה תקפה. לאחר סיום האבחון הפסיכולוגי, ייכתב דו”ח אבחון מלא, בו יצוינו כלי האבחון בהם נעשה שימוש.
אבחוני תקשורת רפואיים נערכים אצלנו על ידי רופא מומחה: נוירולוג ילדים התפתחותי מומחה עבור קטנטנים, ילדים ונוער, ופסיכיאטר מבוגרים מומחה עבור מבוגרים. לאחר סיום האבחון הרפואי, תכתב חוות דעת רפואית המפרטת את הבדיקות שנעשו.
רבות מהפניות לאבחוני אוטיזם אצלנו הן למימוש זכויות מול המוסד לביטוח לאומי. כל מי שעבר אבחון אצלנו, אשר במסגרתו נמצא כבעל אוטיזם ברמה המזכה הכרה מביטוח לאומי – קיבל את ההכרה הזו.
מבחן אדוס (ADOS) – הגדלת תוקף האבחון
במכון סול, סוללת המבחנים באבחוני תקשורת פסיכולוגיים כוללת מבחן ADOS.
מבחן ADOS הוא כלי אבחוני שפותח באופן מחקרי, ומשמש לזיהוי תסמינים של אוטיזם. ה-ADOS נחשב לרגיש במיוחד בזיהוי אוטיזם, כלומר – ביכולת המבחן לזהות תסמיני אוטיזם באופן מדויק, גם אם מדובר בילדים או מבוגרים בתפקודים גבוהים במיוחד.
חשוב לדעת כי לא ניתן לקבל אבחנת אוטיזם רשמית על סמך מבחן ADOS בלבד. ה-ADOS הוא מבחן בודד הנערך כחלק מסוללת מבחנים באבחון הכולל, נדרשים שאלונים ומבחנים נוספים לקביעת אבחנת האוטיזם.
חוזר המנכ”ל של משרד הבריאות לא דורש את ה-ADOS כחלק מהקריטריונים לאבחון אוטיזם, אך תוספת זו מגדילה את תוקפו של האבחון באופן משמעותי. כל מבחן או שאלון אשר נכלל באבחון אוטיזם מלא, מוסיף עוד עדות להבנת התמונה האבחונית השלמה. מבחן ADOS מהווה עדות חזקה במיוחד, ומכאן חשיבות נוכחותו בסוללת המבחנים.
במכון אמרו שהאבחון מתקבל בביטוח לאומי, אבל דחו לי אותו! מה עושים?
ככלל, אבחון אוטיזם מלא שנעשה בהתאם לקריטריונים של חוזר מנכ”ל משרד הבריאות, אמור להתקבל על ידי פקיד התביעות ולהיות מועבר לדיון בוועדה רפואית של הביטוח הלאומי. עם זאת, ישנם מקרים נדירים בהם האבחון עלול להידחות, אפילו אם הוא עונה על כל הקריטריונים.
דחיית האבחון בשלב הגשתו לפקיד/ת התביעות
דחיית האבחון יכולה לקרות כתוצאה מאי-הבנה מצד הפקיד. לא תמיד פקידי התביעות אינם בקיאים בפרטי האבחונים ובקריטריונים שקובעים אותם כעצמאיים. הדבר יכול להוביל לפספוס פרטים מסוימים באבחון, אי-הבנות ודחיות של אבחונים לשווא, אשר בפועל הם תקפים.
בדרך כלל תימסר לידיעתכם הבעיה המסוימת שהייתה באבחון. ה”בעיה” עלולה להיות לא בדו”ח האבחון עצמו, אלא בהבנה של הפקיד את תוכנו. לרוב, כל מה שנדרש הוא לפנות למכון שביצע את האבחון עם החלק באבחון בו היו “בעיות”. צוות המכון יבאר את הסיבה לאי-ההבנה למאובחן, כך שיוכלו להבהיר לפקיד את תוקפו, ולהבהיר לו את טעותו.
קביעת חוסר זכאות בוועדה הרפואית של ביטוח לאומי
תקפות האבחון בביטוח לאומי אומרת שהוא יועבר לבדיקה בועדה הרפואית. זה לא בהכרח אומר שהאבחון יזכה אתכם או את ילדכם בהכרה וזכויות!
הועדה יכולה להחליט שהמידע שמגיע מדו”ח האבחון מעיד על כך שהפגיעה בתפקוד הילד אינה משמעותית מספיק בכדי להצדיק מתן קצבאות נכות ושירותי סל שיקום.
אבחון אוטיזם – לשם מה?
אבחון אוטיזם, או אבחון תקשורת, נועד לקבוע האם אדם, ילד או מבוגר נמצא על הספקטרום האוטיסטי, כלומר, בעל אבחנה של אוטיזם (ASD). האבחון נערך על ידי איש מקצוע מוסמך, פסיכולוג או רופא מיוחד, בהתאם לקריטריונים מסוימים.
בראש ובראשונה, אבחון אוטיזם יכול לקבוע אם ילד או מבוגר נמצא על הספקטרום האוטיסטי, מה רמת תפקודו ומהן דרכי הסיוע עבורו. עם זאת, תפקידו של האבחון לא נגמר כאן. דו”ח מסכם של אבחון אוטיזם מלא, מאפשר לאדם לממש זכויות מול גופים שונים, כמו משרד החינוך (ומוסדות חינוך), משרד הרווחה, קופת חולים, צבא, ביטוחים שונים, ארגונים פרטיים ועוד.
מדוע אבחנה של אוטיזם מספקת זכויות? ההנחה היא שאדם בעל אוטיזם, סובל מקשיים ואתגרים שונים אשר אנשים שאינם אוטיסטים (“נוירוטיפיקלים”) אינם סובלים מהם. הזכויות שניתנות בגין אבחנה של אוטיזם נועדו לסייע לאדם אוטיסט לצמצם פערים בתחומים שונים, ולהיות בנקודת פתיחה שווה כמו אנשים שאינם אוטיסטים.
אבחון אוטיזם מלא לביטוח לאומי – במכון סול
במכוננו ניתן לבצע תהליך אבחון אוטיזם מלא, הכולל אבחון פסיכולוגי ואבחון רפואי.
באבחונים שלנו, אנחנו מקפידים להיצמד להנחיות של חוזר מנכ”ל משרד הבריאות בדבר אבחון אוטיזם. הדבר מאפשר להבטיח כי דו”ח האבחון הפסיכולוגי וחוות הדעת מהאבחון רפואי יהיו תקפים לדיון בוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי.
בנוסף, כל אבחון פסיכולוגי אצלנו כולל מבחן ADOS, המגביר את החוזק של האבחון בוועדה הרפואית.
האבחונים מתקיימים עבור ילדים ומבוגרים בכל רמת תפקוד ומסוגלות.
ניתן להתקשר אלינו לקבוע תור לאבחון:
