טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מול טיפול פסיכודינמי
זיגמונד פרויד וממשיכיו הביאו מספר עקרונות יסוד לטיפול הנפשי, כאלה שמוכרים לנו עד היום.
עד היום, טיפולים רבים עוסקים בלא מודע, באותם חלקים שהמטופלים לא מכירים בעצמם אשר משפיעים עליהם ועל חייהם. טיפולים רבים עוסקים גם בחוויות ילדות משמעותיות של המטופלים, מתוך הנחת יסוד שחוויות ילדות משמעותיות מטביעות עלינו את חותמן ומשפיעות גם על ההתנהלות שלנו בתור אנשים מבוגרים. חלק גדול מהטיפולים שהתקיימו בזמנו של פרויד ובזמננו הם טיפולים ארוכים בזמן, כאלה שמתמשכים כמה שנים כדי להביא לתוצאה רצויה ומספקת ולהיכרות מעמיקה של המטופל עם עצמו.
תרומתו של פרויד וממשיכיו לעולם הפסיכולוגיה ולטיפול שנקרא טיפול פסיכודינמי היא עצומה, ואולם על פרויד קמה גם ביקורת בעולם הפסיכולוגיה. היו אנשים רבים שסברו, שהעיסוק של פרויד באותו לא מודע מסתורי הוא עיסוק לא רלוונטי, כזה שלא משפיע באמת על חיי האדם. לדבריהם, יש מקום לבחון את ההתנהגות של המטופל באופן ישיר ולהשפיע עליה, מבלי לעסוק ברעיונות לא מודעים או בחוויות ילדות כאלו ואחרות. גם כיום, ישנם מטופלים שמבקשים לעבור תהליך מהיר וממוקד יותר, ולקבל כלים מוגדרים שיאפשרו להם להתמודד עם חוויות חיים מאתגרות, בין אם מדובר בחרדה או בכל תסמין אחר. הזרם שהתפתח מתוך האופוזיציה הראשונית הזאת לפרויד הוא ה-cbt (טיפול קוגניטיבי-התנהגותי), ובמאמר זה נסקור את עקרונות הטיפול הזה ואת האופן שבו אפשר להתמודד עם חרדה באמצעות CBT.
עקרונות יסוד בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי התפתח רבות מאז שהשתלב לראשונה בעולם הטיפול.
בתחילה, הדגש בשיטה זו לא היה על הקוגניציה (המחשבה) אלא ממש על ההתנהגות עצמה. ההוגים המרכזיים שהתנגדו לפרויד (כגון ג’ון ב. ווטסון ופרדריק סקינר) עסקו בדרכים לשנות ולעצב התנהגות, דרך סדרה של ניסויים כאלה ואחרים. למשל, ניתן לעצב התנהגות של אדם דרך פידבקים: ילד יחזור על התנהגות מסוימת אם הוא מקבל עליה תגמול חיובי, אבל יימנע מהתנהגות אחרת אם התוצאה שלה תהיה שלילית בעבורו. לחשיבה הזאת יש משמעות לא רק כשמדברים או עוסקים בילדים, אלא גם על מבוגרים.
למרות החשיבות של הגישה ההתנהגותית, גישות המשך עסקו גם במחשבות שיש למטופלים ובהשפעה שיש להן על חיי המטופל ועל התנהגותו, ומכאן השם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. כיום, ישנם במסגרת ה-cbt גם טיפולים מתקדמים יותר ברוח הימינדפולנס, במסגרתם המטופל לומד להישאר עם החוויה הפנימית שלו ולהכיל אותה (טיפול בקבלה ובמחויבות – ACT).
לאור ההתפתחויות האלו, טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים יכולים להיות שונים זה מזה בכל מיני מובנים, ובכל זאת אפשר לדבר על מספר אלמנטים משותפים לטיפולים אלו שאינם מאפיינים את רוב הטיפולים הפסיכודינמיים (טיפול פסיכודינמי הוא טיפול באמצעות שיחה ותובנה על חיי המטופל, בהתאם לדרך שאותה פרויד התווה).
טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים הם בדרך כלל קצרי מועד יחסית. יש להם יעד ברור גם מבחינת התאריך וגם מבחינת ההישג שרוצים להגיע אליו. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לא מסתכל על כל היבט והיבט בחיי האדם אלא מתייחס ישירות למה שהמטופל מסמן כבעיה. אם המטופל רוצה להתמודד עם חרדה חברתית באופן אפקטיבי יותר, הרי שהטיפול יתמקד בעיקר בתסמיני החרדה החברתית ובאופן ההתמודדות עמה. בטיפולים אלה יש תשומת לב לרגש של המטופל, למחשבה שלו ולהתנהגות שלו, ולאופן בו שלושת המרכיבים הללו נמצאים ביחסי גומלין ומשפיעים זה על זה.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי בולט בכך שניתנים במסגרתו כלים פרקטיים ומוגדרים שנועדו לסייע בבעיה שהוגדרה על ידי המטופל והמטפל, וגם היחסים בין המטפל למטופל עצמם הם מעט שונים מבטיפול פסיכודינמי. במקרים רבים, המטפל מסביר למטופל את הרציונל מאחורי את הטיפול ואת האופן שבו הוא עובד. למשל, בטיפול שנועד לעזור בפחד מכלבים, המטפל יסביר למטופל איך כל צעד שהם עושים אמור לעזור לו להפחית את חווית החרדה (למידע נוסף אודות פוביות לחצו כאן). בחלק גדול מהטיפולים המטפל ידגיש גם שהחרדה היא חוויה שבאה והולכת, תחושה נפשית שמסתיימת בסופו של דבר, באופן שעוזר להתמודד עמה. במקרים מסוימים הקשר בין המטפל למטופל נמשך גם בהתכתבות, סביב ביצוע של תרגולים כאלה ואחרים.
על המחשבות בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי
חלק גדול מהטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים עוסקים במחשבות של המטופל ובאופן שבו הן משפיעות על התנהגותו.
הבסיס מאחורי טיפולים אלה הוא, שהתחושות הקשות של המטופל קשורות ישירות לעיוותי חשיבה כאלה ואחרים שיש לו. אחד ההוגים המרכזיים שקשור לגישה טיפולית זו הוא הפסיכיאטר דיוויד ברנס. ברנס הגדיר מספר עיוותי חשיבה שעלולים להשפיע על התנהגות המטופל לרעה – למשל, “הכל או כלום”, עיוות מחשבה שבמסגרתו הדברים מוצגים כטובים לחלוטין או כגרועים לחלוטין, או “קריאת מחשבות”, עיוות מחשבה במסגרתו המטופל מייחס לאחרים מחשבות מסוימות (שליליות, על פי רוב). ברנס חשב שיש לנטר את המחשבות שעולות במסגרת יומן מחשבות אוטומטיות ולתת להן מענה, גם ביחד עם המטפל וגם במסגרת התרגול.
טיפול זה רלוונטי מאוד להתמודדות עם חרדה. האדם החרד עלול להיות מוצף על ידי תסריטים פסימיים, באופן שפוגע בו. אחת מהפרעות החרדה המוכרות כיום היא הפרעת חרדה כללית (GAD), במסגרת הנטייה היא לדאוג ולהיות מוטרד משורה של בעיות שיכולות לצוץ, בכל תחומי החיים. אדם שסובל מהפרעת חרדה כללית עלול לחשוב שכל אירוע קטן הוא בגדר קטסטרופה, וללכת שבי אחר דפוס חשיבה בסגנון של “הכול או כלום”. מישהו אחר שיש לו חרדה חברתית עשוי לחוות את עיוות החשיבה של “קריאת מחשבות”, ולהאמין שאחרים ביקורתיים כלפיו באופן קבוע. לא את כל המחשבות אפשר לתקן במסגרת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. במקרים מסוימים המחשבות נשענות על אמונות יסוד משמעותיות מאוד, על דברים עמוקים שהאדם חושב על עצמו ועל העולם (למשל “אני לא מסוגל וחסר כוחות”, “העולם הוא מקום רע ולא בטוח”, “העתיד הוא רע”, ועוד).
ולמרות זאת, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יעיל יצליח לשלב עוד מחשבות בתוך התודעה, לצד המחשבות השליליות עם עיוותי החשיבה, ובכך יקל על המטופל וישפר את חווית החיים שלו.
טיפול בשיטת ACT (קבלה ומחויבות)
אחד הזרמים החדשים ביותר בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא טיפול בשיטת ACT – קבלה ומחויבות.
במסגרת זאת המטופל לומד להכיר את תחושותיו ולקבל אותן כפי שהן, ובמקביל להיות מחויב לעצמו ולערכיו. בהתאם לרעיונות של מיינדפולנס, הרעיון הוא שהאדם יכול ללמוד לחיות עם רגשות קשים או עם מחשבות לא נעימות, שכן כל הרגשות והמחשבות באים והולכים. מבחינת הטיפול בחרדה, טיפול בשיטת ACT מאפשר חשיפה להתנהגויות חדשות שהמטופל העדיף להימנע מהן בגלל החרדה. כך מטופל שמפחד מזיהומים יוכל לגעת, פיזית, במשהו מלוכלך, מתוך הבנה שהרגש של החרדה שהוא חווה הוא רגש שאפשר להתמודד איתו ולחיות איתו.
גם טיפול זה, בדומה לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים אחרים, כולל מעורבות עמוקה של המטופל, ושיח משותף על חווית החרדה ועל ההתמודדות עמה.
טיפול בחרדה עם CBT – סיכום
לטיפולי ה-CBT יש תרומה ייחודית בכך שהם יכולים לסייע בפתרון בעיות נקודתיות, גם בתחום החרדה וגם בהקשרים אחרים.
הטיפול כולל התבוננות במחשבה, ברגש ובהתנהגות של המטופל. הנטייה היא לעזור למטופל לעצב מחדש את האופן שבו הוא מסתכל על העולם, ובמקרים מסוימים לעזור לו להתנהג באופן שישרת אותו יותר. יש לציין, שכיום הרבה מטפלים משלבים בין גישות פסיכודינמיות (דרכו של פרויד וממשיכיו) לבין גישות קוגניטיביות-התנהגותיות, כך שקיימת גם אפשרות ליהנות מהיתרונות של כל גישה.
אם אתם סובלים מחרדה, יש לכך פתרון. לקבלת מידע אודות טיפול פסיכולוגי והתייעצות עם המומחים של מכון סול, באפשרותכם להשאיר לנו פניה באתר או ליצור קשר טלפוני.
מקורות:
Burns, D. D., & Nolen-Hoeksema, S. (1991). Coping styles, homework compliance, and the effectiveness of cognitive-behavioral therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(2), 305.
Burns, D. D. (1999). The feeling good handbook, Rev. Plume/Penguin Books.
Twohig, M. P., Abramowitz, J. S., Bluett, E. J., Fabricant, L. E., Jacoby, R. J., Morrison, K. L., … & Smith, B. M. (2015). Exposure therapy for OCD from an acceptance and commitment therapy (ACT) framework. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 167-173.
